慢 性 胰 腺 炎

赵砚峰 2023/1/27 写于石家庄

概 述

慢性胰腺炎是长期存在的胰腺炎，会改变器官的正常结构和功能。 可表现为先前受伤胰腺的急性炎症发作，或表现为持续疼痛或吸收不良的慢性损伤。 疾病过程与急性胰腺炎的可逆变化不同，特征是造成胰腺不可逆损害。

症状和体征

1. 上腹痛：上腹痛，饮酒或进食后加重，禁食或坐姿前倾时减轻。 有些人可能不会感到疼痛。2. 恶心和呕吐。3. 脂肪泻：频繁、油腻、恶臭的排便。 胰腺受损会减少有助于消化的胰酶的产生，从而导致营养不良。 脂肪和营养物质没有被正确吸收，导致松散、油腻的大便，称为脂肪泻。4. 体重减轻。即使饮食习惯和数量正常，体重也会下降。5. 1 型糖尿病：慢性胰腺炎会影响胰岛产生胰岛素以调节葡萄糖水平的能力，从而导致 1 型糖尿病。1 型糖尿病的症状包括饥饿和口渴增加、尿频、体重减轻和疲劳。

原 因

慢性胰腺炎的原因如下：1. 酒精；2. 自身免疫性疾病导管内阻塞；3. 特发性胰腺炎；4. 肿瘤；5. 缺血；6. 钙化结石。

病因学因素、遗传易感性和疾病进展速度之间的关系需要进一步澄清，尽管最近的研究表明吸烟可能是发展为慢性胰腺炎的高风险因素。 小部分患者的慢性胰腺炎已证明是遗传性。 几乎所有囊性纤维化患者都患有慢性胰腺炎，通常从出生开始。 在慢性胰腺炎患者中也发了囊性纤维化基因突变，但这些患者没有其他囊性纤维化表现。 由于良性或恶性过程而阻塞胰管可能导致慢性胰腺炎。

病理生理学

从遗传角度看，慢性胰腺炎的发病机制表明，从儿童时期就开始出现严重上腹痛。 是常染色体显性遗传病，确定慢性胰腺炎在阳离子胰蛋白酶原基因 PRSS1 和突变 R122H。 R122H 是遗传性慢性胰腺炎最常见的突变，在胰蛋白酶原蛋白的第 122 位氨基酸处用组氨酸替换精氨酸。 当然，还有其他机制：酒精、营养不良、吸烟，每种都会对胰腺产生影响。

诊 断

慢性胰腺炎的诊断基于对胰腺结构和功能的检查。慢性胰腺炎病例血清淀粉酶和脂肪酶可能​​会适度升高。促分泌素刺激试验认为是诊断慢性胰腺炎的最佳试验。用于确定慢性胰腺炎的其他测试是血清胰蛋白酶原、计算机断层扫描、超声和活检。遗传因素引起慢性胰腺炎时，可检测到血沉、IgG4、类风湿因子、ANA 及抗平滑肌抗体升高。

CT 平扫可见胰胆管扩张，胰腺萎缩，胰腺多发钙化，胰腺肿大。MRI 扫描，由于炎症、纤维化、局灶性病变和钙化，存在低 T1 信号。接受造影剂者，由于纤维化区域压缩，T1 信号更高，钆晚期增强。胰腺整体厚度将减小。磁共振胰胆管造影 (MRCP) 是进入胰管和胆管最有用的选择。

西式治疗

治疗慢性胰腺炎的不同选择是医疗措施、治疗性内镜检查和手术。 可能的情况下，针对根本原因治疗，并缓解疼痛和吸收不良。 可能发生胰岛素依赖型糖尿病，需要长期胰岛素治疗。 腹痛可能非常严重，需要大剂量镇痛剂，有时包括阿片类药物。 戒酒和饮食调整（低脂饮食）对于控制疼痛和减缓钙化很重要。 抗氧化剂可能会有所帮助，但尚不清楚这些益处是否有意义。

胰 酶

胰酶替代疗法通常可有效治疗与慢性胰腺炎相关的吸收不良和脂肪泻。包括随餐服用胰酶溶液。 一些患者确实可以通过酶替代来减轻疼痛，且由于它们相对安全，多数患者可接受。无大导管受累者和患有特发性胰腺炎者，治疗可能更容易成功。

手 术

治疗慢性胰腺炎的手术往往分为两个领域：切除术和引流术。 选择手术的原因之一是是否有假性囊肿、瘘管、腹水或固定阻塞。 Puestow 手术 (胰管和空肠侧对侧吻合) 可用于治疗慢性胰腺炎。

中医辩证治疗

1. 脾胃湿热证

    症状：上腹胀痛，连及两胁，按之加重，时欲呕恶，脘痞纳呆，口干苦而不欲多饮，大便溏，恶臭不爽，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。

    治法：清热化湿。

2. 肝郁脾虚证

    症状：上腹及两胁胀痛，或时发剧痛，牵及胸背，倦怠乏力，嗳气，饮食减少，腹胀便溏，舌暗淡，苔薄白，脉弦细弱。

    治法：疏肝解郁，益气健脾。

3. 血瘀内停证

    症状：上脘腹刺痛，痛处固定，入夜尤甚，面色晦暗，腹部或有癥块，拒按，形体消瘦，纳呆，恶心呕吐，或大便溏薄，舌紫暗或有瘀点，脉弦涩。

    治法：活血化瘀，行气止痛。

4. 脾胃虚寒证

    症状：上腹隐痛，时作时止，喜温喜按，面色萎黄，形寒肢冷，手足不温，气短懒言，食欲不振，恶心呕吐，大便溏薄，舌质淡红，有齿痕，苔白，脉沉细无力。

    治法：益气温阳，健脾和胃。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。