胰腺浆液性囊腺瘤

赵砚峰 2023/1/27 写于石家庄

概 述

胰腺浆液性囊腺瘤是胰腺良性肿瘤。 通常出现在胰尾，可能与冯-希佩尔-林道病 (Von Hippel–Lindau disease) 有关。与胰腺其他囊性肿瘤（如导管内乳头状粘液性肿瘤和胰腺粘液性囊腺瘤）相比，浆液性囊性肿瘤几乎总是良性。 有些例外； 罕见的病例报告描述孤立的恶性浆液性囊腺癌。 此外，浆液性囊性肿瘤生长缓慢，如果长得足够大，会压迫邻近器官引起症状。

胰腺浆液性囊腺瘤是常见的胰腺良性囊性肿瘤，具有明显或潜在恶性。多见于女性，平均年龄 58 岁。肿瘤多位于胰腺体尾部。胰腺浆液性囊腺瘤通常很小，平均直径为 31 mm。巨大浆液性囊腺瘤（直径≥10 cm）者罕见。随访观察，肿瘤大小保持稳定，或缓慢生长（0.4 cm/年）。

症状和体征

肿瘤体积小、生长缓慢者对邻近组织几乎没有影响，一般不出现症状。巨大肿瘤往往粘附、压缩、包裹甚至浸润周围器官，患者可出现腹痛、胰胆症状和其他症状（腹部肿块、乏力、恶心和呕吐）。很少报道阻塞性黄疸。实验室检查肿瘤标志物通常水平不升高，除非肿瘤发生恶变或患者在其他部位并发恶性肿瘤。

分 类

病理学将浆液性囊性肿瘤分为 2 类。 良性者，未扩散到其他器官者，称为“浆液性囊腺瘤”。 浆液性囊腺瘤可进一步分为微囊型、少囊型（或大囊型）、实性、混合性浆液-内分泌肿瘤和 VHL 相关浆液性囊性肿瘤。 后 1 种分类方案很有用，突出这些肿瘤的表现范围和临床关联。 已扩散（“转移”）到另 1 器官的浆液性囊性肿瘤认为是恶性，并称为“浆液性囊腺癌”。

诊 断

胰腺浆液性囊腺瘤可分为微囊型、大囊型（或少囊型）、微囊和大囊混合型以及实性型。大囊型 CT 图像显示清晰的孤立性肿块，呈分叶状。微囊型的特征是许多微小的囊肿和蜂窝状。大囊型以多个大囊肿（>2 cm）或单房囊肿为特征。混合型同时具有微囊型和大囊型特征。囊肿可合并成中央瘢痕的纤维隔分开。隔或疤痕可出现钙化。增强 CT 显示纤维间隔呈快速洗脱增强。超声内镜不仅能清楚地揭示肿瘤内部结构，如致密的微囊团，还能指导细针穿刺活检，对胰腺浆液性囊腺瘤的诊断具有重要价值。

西式治疗

胰腺浆液性囊腺瘤的治疗存在争议。建议对不确定的囊性肿瘤、有症状的浆液性囊腺瘤（直径 ≥4.0 cm）或生长较快（年生长大于 4 mm）的肿瘤推荐手术治疗。小的或无症状的囊腺瘤保守治疗并密切随访。巨大浆液性囊腺瘤，由于体积大、症状明显、诊断不明确、邻近器官受压，建议手术治疗。巨大胰腺浆液性囊腺瘤可能与结肠和网膜紧密粘连；因此，需要同时移除这些结构。对门静脉、肠系膜上静脉包绕或粘连的患者进行血管切除重建或保留血管不完全切除。不适大手术者，姑息性手术也能取得良好的结果。如果肿瘤有丰富的供血动脉或引流静脉，术中大出血风险很大，可通过术前栓塞供血动脉预防。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

    表现：胁肋胀痛、胸闷不舒、情志抑郁或易怒、嗳气、脘腹胀满、脉弦。

    治法：疏肝理气，健脾和胃。

2. 湿热瘀毒证

    表现：身目发黄、腹部痞满、恶心呕吐、口干口苦、大便秘结或溏垢、舌质红、苔黄腻、脉弦数或滑数。

    治法：清热利湿，化瘀解毒。

3. 气血两虚证

    表现：面色萎黄或苍白、气短乏力、心悸失眠、头晕目眩、食欲不振、舌质淡、苔薄白、脉细弱。

    治法：益气养血，健脾补肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。