胰腺粘液性囊腺瘤

赵砚峰 2023/1/27 写于石家庄

概 述

胰腺粘液性囊腺瘤约占所有切除胰腺囊性病变的 23%，浆液性囊腺瘤占 16%。粘液性囊腺瘤具有相当大的恶性潜能，在 10%-50%。鉴于侵袭性风险和诊断时相对年轻，建议对所有适合手术的粘液性囊腺瘤患者手术治疗。约 90% 的病例发生在中年绝经前女性。其中多数是孤立的囊性病变，通常位于胰腺远端，具有成为粘液性囊腺癌的潜力。

症状和体征

肿瘤体积小、生长缓慢者对邻近组织几乎没有影响，一般不出现症状。巨大肿瘤往往粘附、压缩、包裹甚至浸润周围器官，患者可出现腹痛、胰胆症状和其他症状（腹部肿块、乏力、恶心和呕吐）。很少报道阻塞性黄疸。实验室检查肿瘤标志物 CA199 通常水平轻度升高，肿瘤发生恶变或患者在其他部位并发恶性肿瘤可显著升高。

诊 断

腹部超声、CT 和 MRI 常规使用提高了胰腺囊性病变的检出率。无外伤史、慢性胰腺炎或近期提示急性胰腺炎的病史，提示胰腺囊性肿瘤的可能性。CT 和 MRI 成像并不具有特异性。经皮或内镜超声检查引导抽吸和分析囊液的淀粉酶活性、癌胚抗原水平、粘度、粘蛋白的存在、细胞学、肿瘤标志物和 DNA 分析显著改善诊断。癌胚抗原水平估计对粘液性囊性肿瘤的诊断很敏感。

西式治疗

≦ 4 cm 的胰腺粘液性囊腺瘤通常是其他原因检查意外发现，多数病例无症状，可随访观察。肿瘤较大、或发生感染、出血、快速生长、破裂等可出现医疗紧急情况。Gautham Krishnamurthy 等报道 1 例 39 岁女性因弥漫性腹痛 2 个月就医。无特殊历史。临床检查除左侧胁腹胀满外无??其他异常。增强 CT 示胃体近端后下方大的外周增强肿块，9.2×3.1 cm，另 1 4.7×3.8 cm 外周增强肿块位于胃转侧下方与前肿块相通。这些集合与胰体和胰尾密切相关。内镜超声通过抽吸证实粘液物质，细胞学无非典型细胞。液体分析显示淀粉酶和脂肪酶升高，CEA 和 CA19-9 正常。MRCP 证实胰管连通与相关近端导管扩张。行远端胰腺切除。组织病理学提示粘液性囊腺瘤。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

    主要表现：胁肋胀痛、胸闷不舒、情志抑郁或心烦易怒、嗳气、脘腹胀满、脉弦等。

    病因病机：情志不遂，肝气郁结，气机不畅，导致气血瘀滞，形成肿块。

    治疗原则：疏肝理气、健脾和胃。

2. 湿热瘀毒证

    主要表现：身目发黄、色泽鲜明、腹部痞满、恶心呕吐、口干口苦、身热不解、大便秘结或溏垢、舌质红、苔黄腻、脉弦数或滑数等。

    病因病机：湿热内蕴，瘀毒互结，导致气血运行不畅，形成肿块。

    治疗原则：清热利湿、化瘀解毒。

3. 气血两虚证

    主要表现：面色萎黄或苍白、气短乏力、心悸失眠、头晕目眩、食欲不振、舌质淡、苔薄白、脉细弱等。

    病因病机：病程日久，气血耗伤，导致机体虚弱，肿块生长缓慢但难以消除。

    治疗原则：益气养血、健脾补肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。