胰   腺   癌

赵砚峰 2023/1/27 写于石家庄

概 述

胰腺细胞开始失控繁殖并形成肿块时，就出现胰腺癌。这些癌细胞具有侵入身体其他部位的能力。已知多种类型的胰腺癌。最常见的胰腺癌约占病例的 90%，“胰腺癌”一词有时仅指该类型。这些腺癌始于产生消化酶的胰腺部分。其他几种类型的癌，共同代表多数非腺癌，可以从这些细胞中产生。约 1-2% 的胰腺癌病例是神经内分泌肿瘤，起源于胰腺产生激素的细胞。这些通常不如胰腺腺癌侵袭性强。

常见的胰腺癌体征和症状包括皮肤发黄、腹部或背部疼痛、不明原因体重减轻、浅色大便、深色尿液和食欲不振。通常，疾病早期不会出现症状，足以提示胰腺癌的特定症状通常要等到疾病达到晚期才出现。诊断时胰腺癌通常已扩散到身体其他部位。

胰腺癌很少发生在 40 岁之前，超过一半的胰腺癌病例发生在 70 岁以上。胰腺癌的危险因素包括吸烟、肥胖、糖尿病和某些罕见的遗传病。约 25% 的病例与吸烟有关，5-10% 与遗传基因有关。胰腺癌通常通过结合医学成像技术（如超声或计算机断层扫描）、血液检查和组织样本检查（活检）诊断。该疾病分阶段，从早期（I期）到晚期（IV期）。尚未发现筛查一般人群有效。

症状和体征

由于胰腺癌通常不在早期阶段引起可识别的症状，因此该疾病通常在扩散到胰腺本身之外时才诊断。 这是造成普遍较差成活率的主要原因之一。 例外情况是功能性 胰腺肿瘤，其中各种活性激素过度产生会引起症状（这取决于激素的类型）。考虑到这种疾病很少在 40 岁之前诊断，诊断前发生的胰腺腺癌常见症状包括：1. 上腹部或背部疼痛，通常从胃部周围蔓延到背部。疼痛位置可以指示肿瘤所在的胰腺部分。晚上疼痛可能会更严重，且可能会随时间的推移而严重和持续。向前弯曲可能会稍微缓解。英国约一半胰腺癌新病例因疼痛或黄疸到医院急诊科就诊后诊断出。多达三分之二以腹痛为主要症状，46% 伴有黄疸，13% 有黄疸但无痛。2. 黄疸，是眼白或皮肤呈黄色，伴有或不伴有疼痛，可与变黑的尿液相结合，胰腺头部癌在穿过胰腺时阻塞胆总管出现黄疸。3. 不明原因的体重减轻，可能是由于食欲不振或外分泌功能丧失导致消化不良。4. 肿瘤可压迫邻近器官，扰乱消化过程，使胃难以排空，可能导致恶心和饱腹感。未消化的脂肪会导致难以冲走的难闻的脂肪粪便。便秘也很常见。5. 至少 50% 的胰腺腺癌患者在诊断时患有糖尿病。虽然长期糖尿病是胰腺癌的已知风险因素，但癌本身也可能导致糖尿病，此种情况下，近期糖尿病发病可能认为是该疾病的早期征兆。 50 岁以上患糖尿病者在 3 年内患胰腺癌的风险是通常的 8 倍，之后相对风险会下降。其他常见表现包括虚弱和容易疲倦、口干、睡眠障碍和可触及的腹部肿块。

其他发现

1. 特鲁索综合征 (Trousseau's syndrome)：门静脉血管（门静脉血栓形成）、四肢深静脉（深静脉血栓形成）或身体任何部位的浅静脉（浅静脉血栓形成）中自发形成血栓可能与胰腺癌相关，约占 10% 的病例。2. 据报道，约有 10%-20% 的病例与胰腺癌相关的临床抑郁症可能成为最佳治疗障碍。 抑郁症有时出现在肿瘤诊断之前，表明可能是由疾病生物学引起。

播散症状

胰腺癌扩散到其他器官（转移）也可引起症状。 通常，胰腺癌首先扩散到附近淋巴结，然后扩散到肝或腹膜腔、结直肠或肺。 罕见扩散到骨或大脑。胰腺癌也可能从身体其他部位扩散的继发性癌。 此种情况并不常见，仅在约 2% 的胰腺癌病例中发现。 迄今为止，肾癌是最常见的扩散到胰腺癌，其次是结直肠癌，然后是皮肤癌、乳腺癌和肺癌。 此种情况下可以对胰腺手术，无论是希望治愈还是缓解症状。

危险因素

胰腺癌的危险因素包括：1. 年龄、性别和种族—患胰腺癌的风险随着年龄的增长而增加。多数病例发生在 65 岁之后，而 40 岁之前的病例并不常见。2. 吸烟是胰腺癌最确定的可避免风险因素，长期吸烟者的风险约增加一倍，风险随吸烟数量和吸烟年限增加而增加。戒烟后风险会缓慢下降，约需要 20 年才能恢复到几乎不吸烟者的水平。3. 肥胖，体重指数大于 35 会使相对风险增加约一半。4. 家族史，5-10% 的胰腺癌病例具有遗传成分，即有胰腺癌家族史。5. 慢性胰腺炎的风险似乎几乎是三倍，与糖尿病一样，新发胰腺炎可能是肿瘤的症状。家族性胰腺炎患者患胰腺癌的风险特别高。6. 糖尿病是胰腺癌的危险因素，并且（如体征和症状部分所述）新发糖尿病也可能是该疾病的早期征兆。7. 加工肉类、红肉和在非常高的温度下烹制的肉类（例如通过油炸、烧烤或烧烤）。8. 过度饮酒是慢性胰腺炎的主要原因，慢性胰腺炎又易患胰腺癌，但大量研究未能确定饮酒是胰腺癌的直接危险因素。

诊 断

胰腺腺癌的症状通常不会出现在疾病早期，且不是该疾病的个体特征。诊断时的症状因肿瘤位置而异，解剖学家将胰腺分为（多数图表从左到右）厚头部、颈部和逐渐变细的体部，最后是尾部。无论肿瘤位置如何，常见的症状是无法解释的体重减轻，幅度可能相当大。被诊断患有此种疾病的者很大部分（35% 到 47%）出现恶心、呕吐或虚弱感。胰头肿瘤通常引起黄疸、疼痛、食欲不振、尿色深和大便颜色浅。体和尾部肿瘤通常也引起疼痛。

医学成像技术，如 CT 扫描和内镜超声 (EUS) 既可用于确认诊断，又可帮助确定是否可以手术切除肿瘤（“可切除性”）。对比 CT 扫描，胰腺癌通常显示放射造影剂摄取逐渐增加，而不是正常胰腺中所见的快速清除或慢性胰腺炎中所见的延迟清除。也可以使用磁共振成像和正电子发射断层扫描，磁共振胰胆管造影在某些情况下可能有用。腹部超声不太敏感，会漏掉小肿瘤，但可以识别已经扩散到肝脏的肿瘤和腹腔积液（腹水）。可用于在其他技术之前进行快速且廉价的首次检查。

高分化胰腺癌细针抽吸，呈扁平片状，有明显蜂窝状。混乱、核重叠和缺乏均匀核间距提供这此腺癌线索（与非肿瘤性导管上皮不同）。诊断不确定者，可使用通常由内镜超声引导的细针穿刺活检，通常不需要组织学诊断，通过手术切除肿瘤以继续进行。

CA19-9（碳水化合物抗原 19.9）是胰腺癌中经常升高的肿瘤标志物。然而，缺乏敏感性和特异性，尤其是因为 5% 的人缺乏 Lewis (a) 抗原且不能产生 CA19-9。检测胰腺癌的敏感性为80%，特异性为73%，用于追踪已知病例而非诊断。

组织病理学

最常见胰腺癌（腺癌）的典型特征是显微镜检查中至低分化腺结构。 通常有相当大的结缔组织形成或形成由多种细胞类型（包括肌成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞）和沉积物质（如 I  型胶原蛋白和透明质酸）组成的致密纤维基质或结构组织。 会产生缺乏血管（血管不足）和氧（肿瘤缺氧）的肿瘤微环境。 人们认为会阻止许多化疗药物到达肿瘤，使肿瘤特别难以治疗的因素。分为：1. 胰腺导管腺癌；2. 胰腺腺泡细胞癌；3. 腺鳞癌；4. 癌前病变。

分期

胰腺癌通常在 CT 扫描后分期。最广泛使用的胰腺癌分期系统由美国肿瘤联合委员会 (AJCC) 与国际肿瘤控制联盟 (UICC) 共同制定。 AJCC-UICC 分期系统根据肿瘤大小、扩散到淋巴结和转移的 TNM 分类，指定 4 个主要总体阶段，从早期到晚期。

为帮助决定治疗方案，肿瘤还根据是否可以手术切除分为 3 个更广泛的类别：通过此种方式，判断肿瘤为“可切除”、“临界可切除”或“不可切除”。处于早期（AJCC-UICC I 期和 II 期），没有扩散到大血管或远处器官如肝、肺，如果患者愿意，可以接受正常手术切除肿瘤这项重大手术，并认为足够合适。

AJCC-UICC 分期系统允许区分判断为“临界可切除”的 III 期肿瘤（手术在技术上可行，因为腹腔干和肠系膜上动脉仍然畅通）和“不可切除”的肿瘤（由于更多局部晚期疾病）；就更详细的 TNM 分类而言，这两组分别对应于 T3 和 T4。

局部晚期腺癌已扩散到邻近器官，可能是以下任何器官（按频率大致降序排列）：十二指肠、胃、横结肠、脾、肾上腺或肾。 很多时候，还扩散到靠近胰腺的重要血管或淋巴管和神经，使手术变得更加困难。 转移性扩散（IV 期疾病）的典型部位是肝、腹膜腔和肺，所有这些部位都发生在 50% 或更多的完全晚期病例。

西式治疗

无论是否可以进行手术，大多数人都可能接受化学疗法以及在较小程度上的放射疗法。 专家建议，胰腺癌的管理应由多学科团队负责，包括肿瘤学多个方面的专家，因此最好在较大的中心进行。

手 术

仅约 20% 的新病例可进行旨在治愈的手术。尽管 CT 扫描有帮助，但实际上很难确定肿瘤是否可以完全切除，且可能仅在手术过程中变得明显，不可能在不损害其他重要组织情况下成功切除肿瘤。是否可以提供手术切除取决于多种因素，包括局部解剖邻近或受累静脉或动脉血管的精确程度，以及手术专业知识和对预计术后恢复的仔细考虑。年龄本身并不是不手术理由，一般表现状态需要足以进行重大手术。

对于累及胰头的肿瘤，惠普尔手术是最常尝试的治愈性手术治疗。包括将胰头和十二指肠曲部一起切除（“胰十二指肠切除术”），将食物从胃部绕过空肠（“胃空肠造口术”）并连接空肠环到胆囊管以排出胆汁（“胆囊-空肠造口术”）。只有当患者有可能在大手术中幸存下来且肿瘤是局部且没有侵入局部结构或转移才能进行。因此，只能在少数情况下执行。可以使用称为远端胰腺切除术的手术切除胰腺尾部肿瘤，这通常还需要切除脾。如今，通常可以使用微创手术完成。

化 疗

手术后，如果患者身体状况良好，经过 1-2 个月恢复，可提供吉西他滨或 5-FU 辅助化疗。不适合根治性手术者，化疗可用于延长生命或提高生活质量。手术前，新辅助化疗或放化疗可用于认为“临界可切除”病例，以将肿瘤降低到手术可能有益的水平。在其他情况下，新辅助治疗仍然存在争议，因为延迟手术。

发现使用 4 种药物的 FOLFIRINOX 化疗方案比吉西他滨更有效，但副作用较大，因此仅适用于体能状况良好人群。蛋白结合型紫杉醇 (nab-paclitaxel) 也是如此，于 2013 年获得 FDA 许可，可与吉西他滨一起用于胰腺癌。到 2013 年底，FOLFIRINOX 和白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨认为是能够耐受副作用患者的良好选择，而对于不能耐受者，吉西他滨仍然是有效选择。正在等待 2 个新选项之间的直接试验，且调查其他变体的试验仍在继续。然而，过去几年的变化只增加几个月的生存时间。临床试验通常针对新的辅助疗法进行。

放 疗

自 1980 年代以来，放疗作为潜在治愈性手术后的辅助治疗的作用一直存在争议。在 2000 年代初期，欧洲胰腺癌研究小组 (ESPAC) 显示辅助化疗优于放化疗。欧洲肿瘤内科学会建议仅对参加临床试验者使用辅助放疗。然而，美国临床医生比欧洲的临床医生更愿意使用辅助放疗。自 1980 年代以来，许多临床试验测试多种治疗组合，但未能最终解决问题。

放射疗法可能是试图将肿瘤缩小到可切除状态治疗的一部分，但由于临床试验结果相互矛盾，因此用于不可切除的肿瘤仍存在争议。 2013 年公布的一项试验的初步结果“显著降低”用于局部晚期肿瘤的热情。

姑息治疗

姑息治疗是一种医疗保健，其重点是治疗癌症等严重疾病的症状，并提高生活质量。由于胰腺腺癌通常在进展到晚期后才被诊断出来，因此作为症状治疗的姑息治疗通常是唯一可能的治疗方法。姑息治疗的重点不是治疗潜在的癌症，而是治疗疼痛或恶心等症状，并有助于做出决策，包括临终关怀何时或是否有益。可以使用阿片类药物等药物或通过程序干预，通过腹腔神经丛 (CPB) 上的神经阻滞来控制疼痛。根据所使用的技术，这会改变或破坏从腹部传递疼痛的神经。 CPB 是一种安全有效的减轻疼痛的方法，通常可以减少使用阿片类止痛药的需要，阿片类止痛药具有显着的负面副作用。

可以通过姑息性手术治疗的其他症状或并发症是肠道或胆管肿瘤阻塞。对于后者，这种情况发生在超过一半的病例中，可以通过内窥镜插入一个称为支架的小金属管以保持导管引流。姑息治疗还可以帮助治疗通常伴随胰腺癌诊断而来的抑郁症。

手术和晚期无法手术的肿瘤通常会因胰腺外分泌物缺乏（外分泌功能不全）而导致消化系统疾病。这些可以通过服用含有人造胰酶的胰酶来治疗，最好与食物一起服用。胃排空困难（胃排空延迟）很常见，可能是一个严重的问题，需要住院治疗。治疗可能涉及多种方法，包括通过鼻胃抽吸和称为质子泵抑制剂或 H2 拮抗剂的药物引流胃，这两者都可以减少胃酸的产生。胃复安等药物也可用于清除胃内容物。

中医辩证治疗

1. 气血瘀滞证

    症状：脘腹疼痛，累及腰背，或持续，或阵发，夜间尤甚，胸腹胀满，恶心呕吐或呃逆，食少纳呆，口干口苦，形体消瘦，腹部可扪及包块，舌质暗红或青紫，或有瘀斑，脉弦细涩。

    治法：活血化瘀，行气散结。

2. 湿热毒盛证

    症状：脘腹胀闷，时或疼痛，发热，恶心呕吐，口苦纳呆，身目俱黄，皮肤瘙痒，大便秘结或溏薄，小便短赤，消瘦，舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数或弦数。

    治法：清热解毒，利湿化浊。

3. 脾虚湿阻证

    症状：神疲乏力，脘腹闷胀，身目发黄，色泽晦暗，上腹疼痛，纳呆，大便溏薄，或有下肢浮肿或腹 腔积液，腹部可触及包块，舌质淡红，舌苔白腻，脉象细濡。

    治法：健脾化湿，软坚散结。

4. 阴虚毒结证

    症状：低热不退，腹部闷痛，神疲乏力，口干，烦躁失眠，食少纳呆，消瘦，大便干，小便黄，或有腹腔积液，舌质红少津，舌苔少或光剥，脉象弦细数。

    治法：养阴生津，泻火解毒。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。