腹  膜  炎

赵砚峰 2023/1/26 写于石家庄

概 述

腹膜炎是局限性或全身性腹膜、腹部内壁和腹部器官覆盖层的炎症。症状可能包括剧烈疼痛、腹部肿胀、发热或体重减轻。腹部部分或整个腹部可能有压痛。并发症可能包括休克和急性呼吸窘迫综合征。 

原因包括肠穿孔、胰腺炎、盆腔炎、胃溃疡、肝硬化或阑尾破裂。 危险因素包括腹水和腹膜透析。诊断通常基于检查、验血和医学成像。 治疗通常包括抗生素、静脉输液、止痛药和手术。其他措施包括鼻胃管或输血。如果不治疗，几天内可能死亡。约 20% 的肝硬化住院患者患有腹膜炎。

症状和体征

腹 痛

腹膜炎的主要表现是急性腹痛、腹部压痛、腹肌紧缩、强直，活动腹膜时加重，如咳嗽（可用力咳嗽作为检查）、屈髋或引出布隆伯格征（Blumberg's sign 即将 1 只手按在腹部，比突然松开手引起的疼痛要小，突然松开手会加剧疼痛，因为腹膜会弹回原位）。强直对于诊断腹膜炎具有高度特异性（特异性：76~100%）。出现该体征有时称为腹膜炎征。这些表现的定位取决于腹膜炎是局限性（例如穿孔前的阑尾炎或憩室炎）还是全身性腹膜炎。 任何一种情况下，疼痛通常以全身性腹痛开始（累及内脏腹膜层的内脏神经支配定位不佳），之后可能会局限（累及壁层腹膜层的躯体神经支配）。 腹膜炎是急腹症病例之一。

其他症状

1. 通常存在弥漫性腹部强直（腹部保护），特别是广泛性腹膜炎；发热；2. 窦性心动过速；3. 麻痹性肠梗阻（即肠麻痹），也会引起恶心、呕吐和腹胀；4. 腹部气体和肠鸣音减少或消失。

并发症

1. 中心静脉压降低表明液体和电解质的隔离可能导致电解质紊乱，以及严重低血容量，可能导致休克和急性肾衰竭。2. 可能形成腹膜脓肿（例如，肝脏上方或下方，或小网膜）。3. 可能发生脓毒症，因此应进行血培养。4. 复杂性腹膜炎通常累及多个器官。

原 因

感染性

1. 胃肠道穿孔：是腹膜炎最常见的原因。 例子包括远端食管穿孔（布尔哈夫综合征 Boerhaave syndrome）、胃穿孔（消化性溃疡、胃癌）、十二指肠穿孔（消化性溃疡）、多余肠道穿孔（例如，阑尾炎、憩室炎、麦克尔憩室 (Meckel diverticulum)、炎症性肠病、肠梗阻、肠绞窄、结直肠癌、胎粪性腹膜炎或胆囊炎。 穿孔的其他可能原因包括腹部外伤、摄入尖锐异物（如鱼骨、牙签或玻璃碎片）、内镜或导管穿孔以及吻合口漏。 后者的发生特别难以早期诊断，因为腹痛和麻痹性肠梗阻在刚刚接受腹部手术者认为正常。 多数空腔内脏穿孔病例，分离出混合细菌； 最常见的病原体包括革兰氏阴性杆菌（例如大肠杆菌）和厌氧菌（例如脆弱拟杆菌）。 粪便性腹膜炎是由于腹腔内存在粪便所致。可能由腹部创伤引起，如果手术过程中大肠穿孔就会发生。2. 腹膜破裂：即使没有中空内脏穿孔，也可能仅通过微生物进入腹膜腔而引起感染。 例子包括外伤、手术伤口、连续非卧床腹膜透析和腹膜内化疗。 同样，多数情况下，混合细菌分离； 常见病原体包括皮肤菌种，如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，也可能是许多其他病原体，包括念珠菌等真菌。3. 自发性细菌性腹膜炎：是特殊形式的腹膜炎，在没有明显污染源情况下发生。 发生在有腹水者，包括儿童。4. 腹膜内透析：易发生腹膜感染（本文有时称为“原发性腹膜炎”）。5. 全身性感染：（如肺结核）可能很少局限于腹膜。6. 盆腔炎。

非感染性

1. 无菌体液漏入腹膜：如血液（如子宫内膜异位症、钝性腹部外伤）、胃液（如消化性溃疡、胃癌）、胆汁（如肝活检）、尿液（盆腔外伤）、月经（ 例如，输卵管炎）、胰液（胰腺炎），甚至是破裂的皮样囊肿内容物。 虽然这些体液起初无菌，一旦从器官中泄漏，往往被感染，并在 24~48 小时内导致感染性腹膜炎。2. 无菌腹部手术：正常情况下，无菌腹部手术引起局部或轻微广泛性腹膜炎，可能会留下异物反应或纤维化粘连。 然而，腹膜炎也可能由手术后无意中留在腹部的无菌异物（例如纱布、海绵）引起，此种情况少见。3. 其他：更为罕见的非感染性原因可能包括家族性地中海热、肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征 (TNF receptor associated periodic syndrome 是与肿瘤坏死因子分子受体突变相关的周期性发热综合征，患者有偶发症状，如反复高热、皮疹、腹痛、关节/肌肉疼痛和眼浮肿)、卟啉症和系统性红斑狼疮。

诊 断

腹膜炎的诊断主要基于上述临床表现。 强直（腹部肌肉不自主收缩）是诊断腹膜炎最具体的检查结果。如果检测到局灶性腹膜炎，则应进一步检查。 如果检测到弥漫性腹膜炎，则应进行紧急外科会诊，且可能无需进一步检查即可手术。 可能存在白细胞增多、低钾血症、高钠血症和酸中毒，但不是特异性表现。 腹部 X 光检查可能显示肠道扩张、水肿，尽管此类 X 光检查主要用于寻找气腹，这是胃肠穿孔的指标。 全腹部超声检查的作用正在研究，未来可能会扩大。 CT 扫描有助于区分腹痛原因。 如果合理怀疑仍然存在，可以进行探查性腹腔灌洗或腹腔镜检查。 对于腹水患者，腹膜炎的诊断是通过腹腔穿刺进行：每 μL 超过 250 个多形核细胞认为具有诊断意义。 此外，革兰氏染色几乎总是阴性，腹膜液培养可以确定致病微生物并确定对抗菌剂的敏感性。

病 理

正常情况下，腹膜呈现灰色和闪光； 腹膜炎发作后 2~4 小时开始变暗，最初为稀少的浆液性或微浑浊液体。 随后，渗出液变成乳脂状并明显化脓； 脱水者会变得非常浓。 累积渗出液的量差异很大。 可能扩散到整个腹膜，或被网膜和内脏隔离。 炎症以中性粒细胞浸润为特征，伴有纤维蛋白脓性渗出。

西式治疗

根据患者状态的严重程度，腹膜炎治疗可能包括：抗生素通常通过静脉内给药，也可以直接注入腹膜腔。 广谱抗生素的经验性选择通常包括多种药物，应根据腹膜炎的病因针对最可能的药物； 一旦 1 种或多种病原体在孤立的培养物中生长，治疗就会成为针对它们的目标。必须涵盖革兰氏阳性和革兰氏阴性生物体。 在头孢菌素中，头孢西丁和 cefotetan 可用于覆盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。 也可以使用带有 β-内酰胺酶抑制剂的 β-内酰胺； 例子包括 ampicillin/sulbactam、piperacillin/tazobactam 和 ticarcillin/clavulanate。 碳青霉烯类 (如亚胺培南、美罗培南) 也是治疗原发性腹膜炎的一种选择，因为除厄他培南外，所有碳青霉烯类都涵盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。 唯一可以使用的氟喹诺酮类药物是莫西沙星，因为这是唯一一种覆盖厌氧菌的氟喹诺酮类药物。 替加环素是一种四环素，由于覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌而可以使用。 经验性治疗通常需要来自不同类别的多种药物。需要手术（剖腹手术）对腹膜全面探查和灌洗，并纠正可能导致腹膜炎的大体解剖损伤。例外是自发性细菌性腹膜炎，并不总是能从手术中获益，且可以首先用抗生素治疗。

中医辩证治疗

1. 气血骤闭证

    症状：骤然剧烈腹痛，有如刀割，迅速累及全腹；全腹压痛，反跳痛明显，拒按，腹硬如板，肝浊音界缩小或消失：伴恶心呕吐，大便秘结，小便短少；舌质淡红，苔薄白，脉弦细数。

    治法：活血祛瘀，行气止痛。

2. 胃肠实热证

    症状：持续性腹部剧痛，腹胀拒按；局部或全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张明显，肠鸣音减弱或消失；伴发热，恶寒，恶心呕吐，胸腹满闷，大便秘结，小便黄赤；舌质红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉洪数。

    治法：通里攻下，泻火解毒。

3. 厥脱证

    症状：腹部膨胀；全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张明显；精神委靡或神昏谵语，手足不温，甚至四肢厥冷，呼吸浅促，或见斑疹衄血、呕血、便血，小便不利、甚至无尿；舌质红绛，苔少或光剥，或苔黄干而厚，脉沉细疾数或伏微欲绝。

    治法：清营解毒，泄热养阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。