高  脂  血  症

赵砚峰 2023/1/23 写于石家庄

概 述

高脂血症指血液中任何或所有脂质（脂肪、胆固醇或甘油三酯）或脂蛋白水平异常升高。术语高脂血症指实验室发现本身，也用作涵盖导致该发现的任何各种获得性或遗传性疾病的总称。高脂血症代表血脂异常的子集和高胆固醇血症的超集。 高脂血症通常是慢性，需要持续服用药物控制血脂水平。 脂质（水不溶性分子）在蛋白质囊中运输。该囊或脂蛋白的大小决定密度。所含脂蛋白密度和载脂蛋白类型决定颗粒的命运及其对新陈代谢的影响。 

高脂血症分为原发性和继发性亚型。 原发性高脂血症通常由遗传原因（如受体蛋白突变）引起，继发性高脂血症由其他潜在原因引起，如糖尿病。 脂质和脂蛋白异常在一般人群中很常见，且由于对动脉粥样硬化的影响而被视为心血管疾病的可改变危险因素。此外，某些形式可能易患急性胰腺炎。

分 类

家族性 (原发性) 高脂血症，根据弗雷德里克森 (Fredrickson) 基于电泳或超速离心脂蛋白模式分类。后来被 WHO 采用。

I 型

I  型高脂蛋白血症通常出现在儿童时期，伴有发疹性黄瘤和腹绞痛。 并发症包括视网膜静脉阻塞、急性胰腺炎、脂肪变性和器官肿大，以及视网膜脂血症。分为：Ia 型：脂蛋白脂肪酶缺乏症，由于脂蛋白脂肪酶 (LPL) 缺乏或载脂蛋白 C2 改变，导致乳糜微粒升高，乳糜微粒是将脂肪酸从消化道转移到肝的颗粒。

Ib 型：家族性脱辅基蛋白 CII 缺乏症，由缺乏脂蛋白脂肪酶激活剂引起。

Ic 型：脂蛋白脂肪酶循环抑制剂引起的乳糜微粒血症。

II 型

II 型高脂蛋白血症分为 IIa 和 IIb 型，主要取决于除低密度脂蛋白胆固醇外是否还出现甘油三酯水平升高。分为：

IIa 型：高脂蛋白血症 IIa 是罕见的遗传病，特征是由于缺乏低密度脂蛋白颗粒摄取（无载脂蛋白 B 受体）导致血液中低密度脂蛋白胆固醇水平升高。 然而，此种病理学是各种高脂蛋白血症第 2 常见疾病，杂合子倾向性为 500 分之一，纯合子倾向性为 100 万分之一。 这些人可能会出现独特的身体特征，例如黄斑瘤（皮肤下的黄色脂肪沉积物，通常出现在眼鼻部）、肌腱和结节性黄瘤、幼年环（眼变灰，通常以老年人为特征）、动脉杂音、跛行，当然还有动脉粥样硬化。实验室检查结果表明总血清胆固醇水平比正常水平高 2~3 倍，以及低密度脂蛋白胆固醇增加，甘油三酯和极低密度脂蛋白值在正常范围。 

高脂蛋白血症 IIa 患者治疗，需要采取严厉措施，尤其是高密度脂蛋白胆固醇水平低于 30 mg/dL 且低密度脂蛋白水平高于 160 mg/dL 时。 适当饮食需要将总脂肪减少到总热量的 30% 以下，单不饱和脂肪：多不饱和脂肪：饱和脂肪的比例为 1:1:1。 胆固醇应减少到 300 毫克/天以下，从而避免动物产品，并将纤维摄入量增加到 20 克/天以上，其中 6 克可溶性纤维/天。应该提倡运动，可增加高密度脂蛋白。 如果不受控制和未经治疗的个体可能在 20 岁之前死亡，这些个体的总体预后最差，如果寻求谨慎饮食和正确医疗干预，可能发现黄瘤的发病率每 10 年增加 ，且发生跟腱炎和加速动脉粥样硬化。

IIb 型：高极低密度脂蛋白水平是由于底物过量产生，包括甘油三酯、乙酰辅酶 A 和 B-100 合成增加。也可能由低密度脂蛋白清除率降低引起。 人群患病率为 10%。分为：1. 家族性联合高脂蛋白血症 (FCH)；2. 溶酶体酸性脂肪酶缺乏症（通常称为胆固醇酯贮积症）；3. 继发性联合高脂蛋白血症（通常存在于代谢综合征）。

III 型

此种形式是由于高乳糜微粒和中密度脂蛋白。 也称为广泛 β 病或异常 β 脂蛋白血症，此种形式的常见原因是载脂蛋白 E 存在 E2/E2 基因型。 由于富含胆固醇的极低密度脂蛋白 (β-VLDL)。据估计，患病率约为万分之一。 

与高胆固醇血症（通常为 8-12 mmol/L）、高甘油三酯血症（通常为 5-20 mmol/L）、正常 载脂蛋白 B 浓度和两种类型的皮肤体征（手掌黄瘤或皮肤皱纹的橙色变色和肘部和膝盖结节性黄瘤）有关。 特点是心血管疾病和外周血管病发病早。 残余高脂血症是 载脂蛋白 E 受体功能异常，载脂蛋白 E 受体通常是从循环中清除乳糜微粒残余物和中密度脂蛋白所必需。 受体缺陷导致血流中乳糜微粒残留物和中密度脂蛋白水平高于正常。 受体缺陷是常染色体隐性突变或多态性。

IV 型

家族性高甘油三酯血症是常染色体显性遗传病，发生在约 1% 的人群。 此种形式是由于高甘油三酯水平。 其他脂蛋白水平正常或略有升高。 治疗包括饮食控制、贝特类药物和烟酸。 在降低甘油三酯水平时，他汀类药物并不优于贝特类药物。

V 型

V 型高脂蛋白血症，也称为家族性混合性高脂蛋白血症或混合性高脂血症，与 I 型相似，除乳糜微粒外还有高极低密度脂蛋白。 还与葡萄糖耐受不良和高尿酸血症有关。 混合性高脂血症（或贫血）（也称为“多型高脂蛋白血症”）是常见高胆固醇血症（胆固醇水平升高），特征是低密度脂蛋白和甘油三酯浓度升高，通常伴有高密度脂蛋白降低。脂蛋白电泳（现在很少进行的检测），显示为 IIB 型高脂蛋白血症。 是常见的遗传性血脂异常，约每 200 人 1 人发生。 事实上，60 岁之前患冠心病者，几乎有五分之一患有此种疾病。 甘油三酯水平升高 (>5 mmol/L) 通常是由于极低密度脂蛋白 (VLDL) 增加，是容易引起动脉粥样硬化的脂蛋白。 

此两种情况都用贝特类药物治疗，贝特类药物作用于过氧化物酶体增殖物激活受体 (PPAR)，特别是 PPARα，以减少游离脂肪酸产生。 他汀类药物，尤其是合成他汀类药物（阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）可通过增加低密度脂蛋白受体表达增加肝对低密度脂蛋白再摄取降低低密度脂蛋白水平。

继发性高脂血症

获得性高脂血症（也称为继发性异常脂蛋白血症）通常类似于原发性高脂血症，并可能产生类似后果。可导致过早发生动脉粥样硬化的风险增加，或者与明显的高甘油三酯血症相关者，可导致胰腺炎和乳糜微粒血症综合征的其他并发症。获得性高脂血症最常见的原因是：1. 糖尿病；2. 使用噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂、雌激素等药物。导致获得性高脂血症的其他原因包括：1. 甲状腺机能减退；2. 肾功能衰竭；3. 肾病综合征；4. 饮酒；5. 罕见的内分泌失调和代谢失调。高脂血症的另一获得性原因（虽然并不总是包括在此类）是餐后高脂血症，是摄入食物后正常增加。

与心血管疾病的关系

高脂血症易患动脉粥样硬化。 动脉粥样硬化是脂质、胆固醇、钙、纤维斑块在动脉壁内积累。此种积聚使血管变窄，减少流向心肌的血流量和氧。随时间推移，积聚脂肪沉积物、硬化和缩小动脉，直到器官和组织无法获得足够血液正常运作。如果为心脏供血的动脉受到影响，可出现心绞痛（胸痛）。动脉完全阻塞会导致心肌细胞梗塞，也称为心脏病发作。如果血块阻塞血液流向脑，动脉中的脂肪堆积也会导致中风。

筛 查

20 岁及以上成年人应每 4~6 年检查 1 次胆固醇。低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇、高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇和甘油三酯的血清水平通常在初级保健环境中使用脂质组检测。脂蛋白和甘油三酯的定量水平有助于通过模型/计算器（例如 Framingham 风险评分、ACC/AHA 动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估器和/或雷诺兹风险评分）对心血管疾病进行风险分层。 这些模型/计算器还可能考虑家族史（心脏病和/或高血胆固醇）、年龄、性别、体重指数、病史（糖尿病、高胆固醇、心脏病）、高敏感性 C 反应蛋白水平、 冠状动脉钙化评分和踝臂指数心血管分层进一步确定哪些医疗干预可能必要，以降低未来心血管病风险。

总胆固醇

低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的总量。 高于 240 mg/dL 的总胆固醇为异常，医疗干预取决于低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平下降。

低密度脂蛋白胆固醇

低密度脂蛋白胆固醇俗称 “不良胆固醇”，与心血管疾病风险增加有关。低密度脂蛋白胆固醇将胆固醇颗粒输送到全身，并在动脉壁积聚，使变硬变窄。低密度脂蛋白胆固醇是人体自然产生，吃高饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的饮食增加低密度脂蛋白水平。升高的低密度脂蛋白水平与糖尿病、高血压、高甘油三酯血症和动脉粥样硬化有关。空腹血脂，低密度脂蛋白大于 160 mg/dL 为异常。

高密度脂蛋白胆固醇

高密度脂蛋白胆固醇也称为 “良性胆固醇”，与心血管疾病风险降低有关。高密度脂蛋白胆固醇将胆固醇从身体其他部位带回肝，然后将胆固醇从体内清除。可受后天或遗传因素影响，包括吸烟、肥胖、缺乏运动、高甘油三酯血症、糖尿病、高碳水化合物饮食、药物副作用（β受体阻滞剂、雄激素类固醇、皮质类固醇、孕激素、噻嗪类利尿剂、视黄酸衍生物、口服雌激素 等）和遗传异常（突变 ApoA-I、LCAT、ABC1）。低水平定义为低于 40 mg/dL。

甘油三酯

甘油三酯水平是心血管疾病和/或代谢综合征的独立危险因素。检测前食物摄入可能导致水平升高，最高可达 20%。 正常水平定义为低于 150 mg/dL。临界高定义为 150~199 mg/dL。高水平在 200~499 mg/dL。大于 500 mg/dL 定义为非常高，且与胰腺炎有关，需要药物治疗。

筛查年龄

卫生组织对开始筛查高脂血症的年龄没有达成共识。疾病控制和预防中心建议在 9~11 岁进行 1 次胆固醇筛查，17~21 岁再进行 1 次，成年后每 4~6 年进行 1 次。医生可建议对有早期心脏病发作、心脏病家族史或儿童肥胖或糖尿病者进行更频繁筛查。美国预防服务工作队建议对 35 岁以上男性和 45 岁以上女性筛查。 NCE-ATP III 建议对所有 20 岁以上成年人筛查，可能导致潜在生活方式改变，从而降低其他疾病风险。然而，应该对患有已知的冠心病或风险相当的疾病（例如急性冠状动脉综合征、心脏病发作史、稳定型或不稳定型心绞痛、短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化起源的外周动脉疾病、冠状动脉或其他动脉血运重建术）患者筛查。

筛查频度

20 岁及以上成年人应每 4~6 年检查 1 次胆固醇，多数筛查指南建议每 5 年检查 1 次。美国预防服务工作队建议增加冠心病风险高者的频率，这可以使用心血管疾病风险评分确定。

西式治疗

高脂血症治疗包括维持正常体重、增加体力活动以及减少精制碳水化合物和单糖摄入量。处方药可用于治疗具有显著危险因素者，例如心血管疾病、低密度脂蛋白胆固醇大于 190 mg/dL 或糖尿病。 常用药物是他汀类。

他汀类

HMG-CoA 还原酶竞争抑制剂，如洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，可抑制胆固醇前体分子甲羟戊酸合成。此种药物类别在降低升高的低密度脂蛋白胆固醇方面特别有效。主要副作用包括转氨酶升高和肌病。

纤维酸衍生物

纤维酸衍生物，如吉非罗齐和非诺贝特，通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体-α 增加脂肪组织中脂解作用。降低某些人的 VLDL（极低密度脂蛋白）和低密度脂蛋白。主要副作用包括皮疹、胃肠道不适、肌病或转氨酶升高。

烟 酸

烟酸或维生素 B3 的作用机制知之甚少，已证明可以降低低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，并增加高密度脂蛋白胆固醇。常见副作用是继发于皮肤血管扩张的潮红。此种影响是由前列腺素介导，可通过同时服用阿司匹林减少。

胆汁酸结合树脂

胆汁酸结合树脂，如 colestipol、考来烯胺和 colesevelam，通过结合胆汁酸发挥作用，增加排泄。可用于降低低密度脂蛋白胆固醇。常见的副作用包括腹胀和腹泻。

甾醇吸收抑制剂

肠道甾醇吸收抑制剂，如依折麦布，通过靶向 NPC1L1（胃肠道壁转运蛋白）减少胃肠道胆固醇吸收。导致低密度脂蛋白胆固醇降低。

中医辨证治疗

1. 痰浊内阻证（痰湿浊阻、痰浊阻滞证）

    临床表现：形体肥胖，肢体沉重感，头昏多眠，容易困倦，胸闷气短，大便黏或不成形，舌体胖大，舌苔粘腻，脉滑。

    病因病机：多因饮食肥甘厚味，导致脾失健运，痰湿内生，阻滞脉络。

    治疗方法：化痰降浊。

2. 气滞血瘀证（瘀血痹阻、血瘀阻络证）

    临床表现：胸闷憋气时作，胸痛，痛处固定，甚而引起来肩臂还有背部疼痛，舌质暗，舌体胖大或者有紫斑，脉涩、滑都可有；或伴随胁肋胀痛、面色晦暗。

    病因病机：痰浊久瘀血脉，气血运行不畅，瘀阻心脉，胸阳不宣；或肝郁气滞，血行不畅。

    治疗方法：活血化瘀。

3. 脾虚湿盛证（脾虚浊聚证）

    临床表现：食欲不振，腹胀，大便稀溏，四肢无力，困倦，神志疲惫，面色不华，头晕目眩，胸闷憋气，口腻口干，舌质淡，舌苔白滑，脉虚细。

    病因病机：脾气不足，气血不得生化，无以荣养形神，津液不布，精微反生痰浊，聚而成脂。

    治疗方法：健脾祛湿。

4. 肝肾阴虚证

    临床表现：形体干瘦，头晕目眩，耳鸣腰酸，失眠健忘，两胁不舒，腰膝酸软乏力，时而有颧红，舌质红，脉细数。

    病因病机：肾阴亏虚，肝血不足，阴虚则生内热，血虚则形不容。

    治疗方法：滋补肝肾。

5. 湿热壅滞证

    临床表现：形体比较壮实，血脂高，口苦、口腻、口干、咽燥、渴而不思饮、胸闷心烦、脘痞胁胀、小便黄、大便干，舌质是红的，苔黄腻、脉滑数。

    病因病机：平时喜食肥甘油腻，导致湿热久蕴而瘀滞肝胆，气化不利，流而成脂。

    治疗方法：清热利湿。

6. 肝郁气滞证

    临床表现：常见于情绪不稳定的人群，表现为胸胁胀痛、易怒、失眠。

    病因病机：肝郁气滞，气机不畅。

    治疗方法：疏肝理气。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 防

戒烟、减少饱和脂肪和酒精摄入量、减掉多余的体重以及吃以水果、蔬菜和全麦为主的低盐饮食有助于降低血液中的胆固醇。