动 脉 粥 样 硬 化

赵砚峰 2023/1/22 写于石家庄

概 述

动脉粥样硬化是动脉硬化疾病的模式之一，其中动脉壁出现异常病变。由于动脉粥样硬化斑块积聚导致狭窄。发病时通常无症状。如果出现症状，通常在中年左右开始出现。严重者导致冠状动脉疾病、中风、外周动脉疾病或肾疾病，具体取决于受影响的动脉。

确切原因尚不清楚，认为是多因素。危险因素包括胆固醇水平异常、炎症标志物水平升高、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、家族史、遗传和不健康饮食。斑块由血液中的脂肪、胆固醇、钙和其他物质组成。动脉变窄限制富含氧的血液流向身体部位。诊断基于体检、心电图和运动压力测试等。

预防通常是通过健康饮食、锻炼、不吸烟和保持正常体重。既定疾病的治疗包括降低胆固醇药物，如他汀类药物、血压药物或减少凝血的药物，如阿司匹林。还可进行许多程序，例如经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术或颈动脉内膜切除术。

动脉粥样硬化通常在年轻时开始，并随着年龄增长而恶化。几乎所有的人在 65 岁时都会受到某种程度的影响。是发达国家第 1 死亡和残疾原因。虽然在 1575 年首次描述，有证据表明此种情况发生在 5000 多年前的人。

症状和体征

动脉粥样硬化几十年无症状，因为动脉在所有斑块位置均扩大，对血流没有影响。即使是多数斑块破裂也不会产生症状，直到由于凝块而发生足够的动脉狭窄或闭合。只有在严重狭窄或闭合阻碍血液流向不同器官足以诱发症状后才会出现体征和症状。多数时候，患者只有经历其他心血管疾病（如中风或心脏病发作）时才意识到自己患有这种疾病。然而，这些症状仍然因受影响的动脉或器官而异。

与动脉粥样硬化相关的异常始于儿童时期。在 6-10 岁儿童的冠状动脉中观察到纤维和凝胶状病变。11-15 岁青少年的冠状动脉观察到脂肪条纹，尽管出现在主动脉内的年龄要小得多。

临床考虑到动脉几十年来扩张，有症状的动脉粥样硬化通常与 40 多岁的男性和 50 - 60 多岁的女性有关。亚临床，这种疾病在儿童时期开始出现，很少在出生时就已经存在。明显迹象可以在青春期开始出现。尽管儿童很少出现症状，但早期筛查儿童的心血管疾病可能对儿童及其亲属都有好处。虽然冠状动脉疾病男性比女性更普遍，但脑动脉粥样硬化和中风同样影响两性。

负责将含氧血液带入心脏的冠状动脉明显变窄，可产生心绞痛胸痛和呼吸短促、出汗、恶心、头晕或头晕、呼吸困难或心悸等症状。称为心律失常的异常心律—心脏跳动过慢或过快—是缺血的另一后果。

颈动脉为大脑和颈部供血。颈动脉明显变窄可能会出现以下症状： 虚弱感；无法正确思考；说话困难；头晕; 难以行走或站直；视野模糊 ; 面部、手臂和腿部麻木；严重头痛; 意识丧失。这些症状也与中风（脑细胞死亡）有关。中风是由通往大脑的动脉明显变窄或闭合引起；缺乏足够的血液供应会导致受影响组织细胞死亡。

为腿部、手臂和骨盆供血的外周动脉也因斑块破裂和凝块而显著变窄。狭窄的症状是手臂或腿部麻木，以及疼痛。斑块形成的另一个重要位置是肾动脉，为肾供血。斑块出现和积聚导致肾血流量减少和慢性肾病，与所有其他部位一样，这些疾病通常直到晚期才出现症状。

危险因素

动脉粥样硬化的过程还不很清楚。 动脉粥样硬化与血管壁内皮细胞的炎症过程有关，这些炎症过程与滞留的低密度脂蛋白 (LDL) 颗粒有关。 此种滞留可能是潜在炎症过程的原因、结果或两者兼而有之。斑块的存在诱导血管肌肉细胞伸展，以补偿额外体积。 然后内皮衬里变厚，增加斑块和管腔之间分离。 增厚在一定程度抵消斑块生长引起的变窄，但此外，会导致壁变硬，且随着每次心跳而变得不顺应。

可改变因素：1. 西式饮食；2. 腹部肥胖；3. 胰岛素抵抗；4. 糖尿病；5. 血脂异常；6. 高血压；7. 反式脂肪；8. 吸烟；9. 细菌感染；10. 爱滋病。

不可改变因素：1. 南亚血统；2. 高龄；3. 遗传异常；4. 家族史；5. 冠状动脉解剖和分支模式。

不确定因素：1. 血栓形成倾向；2. 饱和脂肪；3. 碳水化合物过多；4. 甘油三酯升高；5. 全身炎症；6. 高胰岛素血症；7. 睡眠差；8. 空气污染；9. 久坐不动的生活方式；10. 砷中毒；11. 酒精；12. 慢性压力；13. 甲状腺功能减退；14. 牙周疾病。

病理生理学

动脉粥样硬化形成是动脉粥样硬化斑块的发展过程。特点是动脉重塑，导致称为斑块的脂肪物质在内膜下集聚。动脉粥样硬化斑块形成是缓慢过程，通过动脉壁内发生的一系列复杂细胞事件以及对各种局部血管循环因素的反应，在几年时间里发展起来。最近假设表明，由于未知原因，白细胞（例如单核细胞或嗜碱性粒细胞）开始攻击心肌中动脉管腔的内膜细胞。随后炎症导致动脉内膜粥样硬化斑块形成，动脉内膜是位于内层和中层之间的血管壁区。这些病变大部分由多余脂肪、胶原蛋白和弹性蛋白组成。起初，随着斑块生长，仅发生壁增厚而没有变窄。狭窄是晚期事件，可能永远不发生，且通常是反复斑块破裂和愈合反应的结果，而不仅仅是动脉粥样硬化过程本身。

实际上，动脉壁的肌肉部分形成小动脉瘤，大到足以容纳存在的粥样硬化。动脉壁肌肉部分通常保持强壮，即使已经重塑以补偿动脉粥样硬化斑块之后。

然而，血管壁内的粥样斑块柔软易碎，几乎没有弹性。动脉随着每次心跳（即脉搏）不断扩张和收缩。此外，在粥样斑块的外部和肌肉壁之间的钙化沉积，随着进展，导致整个动脉失去弹性和僵硬。

钙化沉积物在充分发展后，在冠状动脉 CT 扫描或电子束断层扫描 (EBT) 部分可见，表现为放射线密度增加的环，在动脉壁内的动脉粥样硬化斑块外缘周围形成光晕。在 CT 上，Hounsfield 量表中 > 130 单位（有人主张 90 单位）是通常接受为清楚代表动脉内组织钙化的放射学密度。这些沉积物证明了该疾病的明确证据，相对晚期，即使血管造影显示动脉管腔通常仍然正常。

除血栓栓塞外，长期扩大的动脉粥样硬化病变可导致管腔完全闭合。 慢性扩大的病变通常是无症状，直到管腔狭窄严重（通常超过 80%）以致下游组织血液供应不足，导致缺血。 晚期动脉粥样硬化的这些并发症是慢性、缓慢进展的和累积。 最常见的是，软斑块突然破裂（见易损斑块），导致血栓形成，迅速减慢或停止血流，导致动脉供血组织在约 5 分钟内死亡。 该事件称为梗塞。

诊 断

一般来说，严重狭窄、狭窄、血管造影可检测到的区域以及较小程度的“压力测试”一直是心血管疾病诊断技术的重点。然而，这些方法只专注于检测严重狭窄，而不是潜在的动脉粥样硬化疾病。正如临床研究所证明，最严重事件发生在斑块较重的位置，但在突然发生衰弱事件之前几乎没有管腔狭窄。斑块破裂可在几秒到几分钟内导致动脉管腔闭塞，并可能导致永久性衰弱，有时甚至猝死。

已经破裂的斑块称为复杂病变。病变的细胞外基质破裂，通常在将病变与动脉腔分开的纤维帽肩部，斑块中暴露的血栓形成成分，主要是胶原蛋白，将触发血栓形成。然后血栓向下游移动到其他血管，血凝块可能部分或完全阻塞血流。如果血流完全受阻，由于附近细胞缺乏氧气供应而发生细胞死亡，从而导致坏死。血流变窄或阻塞可发生在身体内的任何动脉中。供应心肌的动脉阻塞会导致心脏病发作，而供应大脑的动脉阻塞会导致缺血性中风。

过去，超过 75% 的管腔狭窄被认为是具有临床意义的疾病的标志，因为反复发作的心绞痛和压力测试异常只能在狭窄的特定严重程度下检测到。然而，临床试验表明，只有约 14% 的临床衰弱事件发生在狭窄超过 75% 的部位。大多数涉及动脉粥样硬化斑块突然破裂的心血管事件并未显示出任何明显的管腔变窄。因此，从 1990 年代后期开始，人们更加关注“易损斑块”。

除了血管造影和压力测试等传统诊断方法外，在过去几十年中还开发了其他检测技术，用于早期检测动脉粥样硬化疾病。一些检测方法包括解剖检测和生理测量。

解剖检测方法的示例包括通过 CT 进行的冠状动脉钙化评分、通过超声测量颈动脉 IMT（内膜中层厚度）和血管内超声 (IVUS)。生理测量方法的示例包括脂蛋白亚类分析、HbA1c、hs-CRP 和同型半胱氨酸。解剖学和生理学方法都允许在症状出现、疾病分期和疾病进展跟踪之前进行早期检测。解剖方法更昂贵，其中一些本质上是侵入性的，例如血管内超声 (IVUS)。另一方面，生理方法通常更便宜且更安全。但他们没有量化疾病的当前状态或直接跟踪进展。近年来，核成像技术（如 PET 和 SPECT）的发展提供了评估动脉粥样硬化斑块严重程度的方法。

预 防

如果避免确定危险因素，多达 90% 的心血管疾病可以预防。 动脉粥样硬化的医疗管理首先涉及对危险因素的修改—例如，通过戒烟和饮食限制。 预防通常通过健康饮食、锻炼、不吸烟和保持正常体重。

饮 食  饮食改变有助于防止动脉粥样硬化发生。 初步证据表明，含有乳制品的饮食对心血管疾病没有影响或降低心血管疾病风险。富含水果和蔬菜的饮食可降低心血管疾病和死亡风险。 有证据表明，地中海饮食可改善心血管结果。 还有证据表明，地中海饮食可能比低脂饮食更能长期改变心血管危险因素（例如，降低胆固醇水平和血压）。

运 动  受控运动计划通过改善血管循环和功能对抗动脉粥样硬化。 运动还用于控制肥胖患者体重、降低血压和降低胆固醇。 通常生活方式改变与药物治疗相结合。 例如，他汀类药物有助于降低胆固醇。 阿司匹林等抗血小板药物有助于预防血栓，多种抗高血压药物通常用于控制血压。 如果风险因素改变和药物治疗联合努力不足以控制症状或对抗缺血事件的迫在眉睫威胁，可能会诉诸介入或外科手术纠正梗阻。

西式治疗

他汀类药物  称为他汀类药物组广泛用于治疗动脉粥样硬化。在降低高胆固醇患者的心血管疾病和死亡率方面显示益处，且几乎没有副作用。多协会指南建议所有有动脉粥样硬化性心血管疾病病史者进行二级预防治疗，包括高强度他汀类药物和阿司匹林，以预防冠状动脉疾病、缺血性中风或外周动脉疾病的复发。然而，缺乏这些与指南一致疗法的处方和依从性，尤其是年轻患者和女性。

他汀类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶起作用，HMG-CoA（羟甲基戊二酰辅酶 A）还原酶是胆固醇生化生成途径中的肝限速酶。通过抑制此种限速酶，身体无法内源性产生胆固醇，从而降低血清低密度脂蛋白胆固醇。此种减少的内源性胆固醇产生会触发身体从其他细胞来源中提取胆固醇，从而提高血清高密度脂蛋白胆固醇。这些数据主要是中年男性，对于女性和 70 岁以上者结论不清楚。

手术治疗  动脉粥样硬化严重并导致不可逆缺血者，如外周动脉疾病组织缺血，可能需要手术治疗。血管搭桥手术可重建病变动脉段周围血流，血管成形术加或不加支架都可以重新打开狭窄动脉，改善血流。与传统体外循环冠状动脉血运重建术相比，无需操作升主动脉的冠状动脉旁路移植术降低术后卒中和死亡率。

中医辨证治疗

1.痰浊内阻证

    症状：形体肥胖，少动嗜卧，口中黏腻乏味，舌质淡，苔白厚或白腻，脉沉缓或滑。

    治法：化痰降浊。

2.气滞血瘀证

    症状：平素易怒心烦，时感胸胁胀闷不适，头晕，舌质暗或有瘀斑，舌下静脉迂曲，脉弦或涩。

    治法：行气活血。

3.肝肾亏虚证

    症状：眩晕头痛，失眠健忘，腰膝酸软，发脱齿摇，耳聋耳鸣，动作迟缓，精神呆钝，舌淡暗，脉细。

    治法：补肾填精。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。