系统性血管炎

赵砚峰 2023/1/22 写于石家庄

概 述

系统性血管炎即全身性血管炎，亦称全身坏死性血管炎，是全身性血管坏死性炎症。例子包括巨细胞动脉炎、显微镜下多血管炎和肉芽肿性多血管炎。ICD-10 使用变体“坏死性血管病”。 ICD-9 在将这些疾病分类在一起时，没有使用专门短语，而是将它们称为“结节性多动脉炎和相关疾病”。

分 类

大血管炎

大动脉炎  主要影响主动脉及其主要分支。 9 个标准中至少有 3 个产生 90.5% 和 97.8% 的敏感性和特异性：1. 发病年龄 < 40 岁影响年轻和中年女性（15-45 岁）；2. 四肢跛行；3. 一侧或双侧肱动脉搏动减弱；4. 双臂收缩压差至少 10 mmHg；5. 一条或两条颈动脉或腹主动脉出现杂音；6. 主动脉、主要分支或上肢或下肢大动脉的动脉狭窄；7. 眼部表现：a. 视力丧失或视场缺陷；b. 视网膜出血；8. 神经系统异常；9. 类固醇治疗。

巨细胞(颞叶)动脉炎  大血管和中血管慢性血管炎，主要影响从主动脉弓发出动脉的颅支。 至少五分之三的标准产生 95% 和 91% 的敏感性和特异性：1. 发病年龄 ≥50 岁；2. 新发头痛伴局部压痛；3. 颞动脉压痛或搏动减弱；4. 升高的 ESR ≥ 50 毫米/小时；5. 韦斯特格伦 Westergren 颞动脉活检显示血管炎伴单核细胞浸润或肉芽肿性炎症，通常伴有多核巨细胞。

中血管血管炎

结节性多动脉炎  系统性坏死性血管炎和动脉瘤形成影响中小动脉。 如果只有小血管受到影响，则称为显微镜下多血管炎，尽管与肉芽肿性多血管炎的相关性高于经典 PAN。 10 条标准中至少有 3 条的敏感性和特异性分别为 82% 和 87%：1. 不明原因的体重减轻 > 4 公斤；2. 网状青斑；3. 睾丸痛；4. 肌痛、虚弱；5. 腹痛、腹泻和胃肠道出血；6. 单神经病或多发性神经病；7. 新发舒张压 > 90 mmHg；8. 血清尿素氮（> 40 mg/dL）或血清肌酐（> 1.5 mg/dL）升高；9. 乙型肝炎感染；10. 动脉造影异常；11. 动脉活检显示多形核细胞。

川崎病 (Kawasaki disease)  通常在儿童（<4 岁），影响大、中、小血管，尤其是冠状动脉。 与皮肤黏膜淋巴结综合征有关。 诊断需要发热持续 5 天或更长时间，并符合以下 5 项标准中的至少 4 项：1. 双侧结膜肿胀；2. 口唇肿胀或裂开，咽部肿胀或草莓舌；3. 手掌/足底红斑，手/脚水肿，甲周脱屑；4. 多形性皮疹；5. 颈部淋巴结肿大（至少 1 个淋巴结 > 1.5 cm）。孤立性脑血管炎  影响弥漫性中枢神经系统区的中小动脉，无症状性颅外血管受累。 通过血管造影和软脑膜活检，患者有中枢神经系统症状和脑血管炎。

小血管炎

肉芽肿伴多血管炎  中小动脉系统性血管炎，包括小静脉和小动脉。 产生呼吸道肉芽肿性炎症和坏死性寡免疫性肾小球肾炎。 美国马鞍鼻畸形的常见原因（由于肉芽肿性炎症破坏鼻中隔导致鼻子变平）。 几乎所有患有多血管炎的肉芽肿病患者都有 c-抗中性粒细胞胞浆抗体，否则不然。 目前选择的治疗方法是环磷酰胺。 5 个标准中至少有 2 个产生 88% 和 92% 的敏感性和特异性：1. 鼻腔或口腔炎（口腔溃疡或脓性/血性鼻涕，可能痛苦）；2. 胸部 X 线异常，显示结节、浸润或空洞；3. 显微镜下血尿或红细胞管型；4. 血管活检显示肉芽肿性炎症；5. 发病高峰：40-60 岁，男性 > 女性。

嗜酸性肉芽肿伴多血管炎 （以前称为丘格·施特劳斯综合征 Churg-Strauss syndrome）。 影响血管和血管外肉芽肿的中小血管。 典型涉及肺和皮肤动脉，可能泛发。 至少 6 个标准的敏感性和特异性分别为 85% 和 99.7%：1. 哮喘（喘息史或目前喘息）；2. 全血细胞计数嗜酸性粒细胞 > 10%；3. 单神经病或多发性神经病；4. 胸部 X 线显示迁移性或短暂性肺部混浊；5. 鼻窦异常；6. 血管活检显示血管外区有嗜酸性粒细胞。

过敏性血管炎  通常是由于对已知药物超敏反应。 常涉及的药物是青霉素、磺胺类药物和噻嗪类利尿剂。甲基苯丙胺和其他拟交感神经药可引起脑血管炎以及结节性多动脉炎等全身性特征。 与其他药物一起出现皮肤血管炎，可触及瘀点或紫癜。 这些病变的活检显示小血管炎，称为白细胞破碎性血管炎，在毛细血管后小静脉中最为突出。 至少五分之三的标准产生 71% 和 84% 的敏感性和特异性：1. 年龄 > 16；2. 根据症状使用可能的触发药物；3. 可触及的紫癜；4. 斑丘疹；5. 皮肤活检显示血管周围有中性粒细胞。

IgA 血管炎 （以前称为亨诺克·肖莱因紫癜 Henoch-Schonlein purpura）。 由于含 IgA 免疫复合物组织沉积导致系统性血管炎。 病变活检显示小血管炎。 认为是过敏性血管炎的一种形式，但以 IgA 的显著沉积为特征。 是儿童最常见的血管炎。 存在 3 个或更多标准的敏感性为 87%，而少于两个标准的敏感性为 74%：1. 可触及的紫癜（通常是臀部和腿部）；2. 肠绞痛；3. 胃肠道出血；4. 血尿；5. 发病 < 20 岁。

原发性冷球蛋白血症性血管炎  多数由于丙型肝炎感染，冷球蛋白免疫复合物，由免疫球蛋白和补体组成的蛋白质，寒冷复温时溶解并沉淀：沉积在毛细血管、小静脉或小动脉壁。 因此，补体将低，组织学显示血管炎和免疫沉积物。

症状和体征

患者通常表现为单器官或多器官功能障碍的全身症状。 常见（和非特异性）主诉包括疲劳、虚弱、发热、关节痛、腹痛、高血压、慢性肾病和神经功能障碍。 以下症状应引起对血管炎的高度怀疑：1. 多发性单神经炎。 也称为不对称多发性神经病，非糖尿病患者提示血管炎。2. 可触及的紫癜。 如果患者单独出现，很可能是由于皮肤白细胞破碎性血管炎。 如果紫癜合并全身器官受累，可能是过敏性紫癜或显微镜下多血管炎。3. 肺肾综合征 (Pulmonary-renal syndrome)。 咳血和肾受累者可能患有肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎或抗 GBM 病（anti-GBM disease 古德帕斯丘综合征 Goodpasture syndrome）。

诊 断

详细病史对于了解近期用药、肝炎感染风险或近期诊断为结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮 (SLE)）都很重要。 像往常一样需要彻底身体检查。

实验室检测  基本实验室检测包括全血细胞计数、化学（寻找肌酐）、肌酸磷酸激酶 (creatine phosphokinase) 水平、肝功能、红细胞沉降率、肝炎血清学、尿液分析、胸部 X 光检查和心电图。 更具体的检测包括：1. 抗核抗体 （Antinuclear antibody）检测可检测潜在的结缔组织疾病，尤其是红斑狼疮；2. 低补体 (Complement) 水平可能提示混合性冷球蛋白血症、丙型肝炎感染和红斑狼疮，但不是多数其他血管炎。3. 抗中性粒细胞胞浆抗体 (Antineutrophil cytoplasmic antibody) 可能提示肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎或药物性血管炎，但不能诊断。

肌电图  如果怀疑系统性血管炎并且存在神经肌肉症状，是有用的检查。

动脉造影  动脉造影有助于影响大血管和中血管血管炎，但对小血管血管炎没有帮助。 结节性多动脉炎的肠系膜或肾动脉血管造影可能显示动脉瘤、闭塞和血管壁异常。 如果存在其他可进行活检的区域，则动脉造影本身并不能诊断。 然而，在可能累及主动脉的 高安氏动脉炎 Takayasu's arteritis，活检不太可能成功，血管造影可以诊断。

组织活检  从最涉及的区域诊断是金标准。

西式治疗

治疗针对根本原因。 多数血管炎通常用类固醇（例如甲基强的松龙）治疗，血管炎的根本原因是过度活跃的免疫损伤。 也可以给予免疫抑制剂如环磷酰胺和硫唑嘌呤。

对抗中性粒细胞胞质抗体阳性血管炎的系统评价确定最佳治疗方法，具体取决于目标是诱导缓解还是维持以及取决于血管炎的严重程度。

中医辨证治疗

1. 阴虚血热证

    症状：皮疹反复发作，皮肤留下较多色素沉着或萎缩性瘢痕，口干心烦，大便干结。

    治则：滋阴清热。

2. 寒湿凝聚证

    症状：皮疹为紫癜性丘疹、斑丘疹，疼痛轻微，口不渴，大便稀。

    治则：祛湿通络。

3. 湿热蕴结证

    症状：血管炎多因湿热毒邪引起，可能伴有红肿热痛等症状。

    治则：清热解毒、利湿通络。

4. 气滞血瘀证

    症状：血管炎会导致血液循环障碍，瘀血内阻，可能伴有肢体疼痛、皮肤紫癜等症状。

    治则：活血化瘀。

5. 气阴两虚证

    症状：慢性期患者可能表现为疲劳、低热等全身症状，以及激素治疗后的阴虚火旺表现。

    治则：益气养阴。

6. 阳虚寒凝证

    症状：四肢冷痛，可能伴有雷诺现象。

    治则：温经散寒。

7. 毒热过盛证

    症状：毒热过盛可能导致血管炎病情加重，出现高热、红肿热痛等症状。

    治则：清热解毒、凉血活血。

8. 气血两虚证

    症状：气血两虚可能导致患者身体虚弱，易疲劳，伤口愈合缓慢等。

    治则：补益气血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。