深静脉血栓形成

赵砚峰 2023/1/21 写于石家庄

概 述

深静脉血栓形成 (DVT) 是静脉血栓形成，即深静脉形成血凝块，最常见于腿部或骨盆。少数深静脉血栓发生在手臂。症状包括受影响区域疼痛、肿胀、发红和静脉粗大，有些患者无症状。常见危及生命的是凝块可能栓塞，作为栓子穿过心脏右侧，并滞留在向肺部供血的肺动脉，这称为肺栓塞 (PE)。约三分之二的静脉血栓栓塞仅表现为深静脉血栓形成，三分之一表现为伴或不伴深静脉血栓形成的 肺栓塞。常见的长期深静脉血栓形成并发症是血栓形成后综合征，引起疼痛、肿胀、沉重感、瘙痒，严重者引起溃疡。初始静脉血栓栓塞后 10 年内，约 30% 的患者静脉血栓栓塞复发。

深静脉血栓形成机制通常涉及血流量减少、凝血倾向增加、血管壁病变和炎症组合。风险因素包括近期手术、年龄大、活动性肿瘤、肥胖、感染、炎症性疾病、抗磷脂综合征、静脉血栓栓塞症个人史和家族史、外伤、受伤、缺乏运动、激素避孕、怀孕和出生后时期。静脉血栓栓塞有很强的遗传成分，约占发生率变异性的 50% 至 60%。遗传因素包括非 O 型血、抗凝血酶、蛋白 C 和蛋白 S 缺陷以及凝血因子 V Leiden 和凝血酶原 G20210A 突变。 总共确定数十种遗传风险因素。 

症状和体征

症状通常影响 1 条腿，且通常持续数小时或数天，可突然发生或持续数周。腿部主要受到影响，4-10% 的深静脉血栓形成发生在手臂。尽管体征和症状变化很大，典型症状是疼痛、肿胀和发红。 然而，这些症状可能不会出现在无法行走者的下肢。能行走者，深静脉血栓形成降低行走能力。疼痛可描述为抽动，且随负重而恶化，促使患者用未受影响的腿承受更多重量。其他体征和症状包括压痛、凹陷性水肿、表面静脉扩张、发热、变色、“拉扯感”，甚至伴有发热的紫绀。深静脉血栓形成也可以在不引起症状情况下存在。 体征和症状有助于确定深静脉血栓形成的可能，但不能单独用于诊断。 

有时，深静脉血栓形成导致双臂或双腿症状，如双侧深静脉血栓形成。下腔静脉血块很少导致双腿肿胀。浅表静脉血栓形成，也称为浅表血栓性静脉炎，是在靠近皮肤的静脉形成血块（血栓）。 可与 深静脉血栓形成同时发生，且可感觉为“可触及的脐带”。游走性血栓性静脉炎（特鲁索综合症 Trousseau's syndrome）是胰腺癌患者的显著发现，且与深静脉血栓形成相关。

急性并发症

来自深静脉的血凝块从静脉分离、穿过心脏右侧，作为栓子滞留在供应肺动脉即发生肺栓塞。多达四分之一的肺栓塞病例可导致猝死。如果不是致命性，肺栓塞引起突然出现的呼吸急促或胸痛、咳血和晕厥等症状。胸痛可能是胸膜炎性的（深呼吸加重），且根据栓子在肺部的位置而有所不同。 估计 30-50% 的肺栓塞患者可通过加压超声检测到深静脉血栓形成。 

导致显著阻塞和变色（包括紫绀）的罕见且大量深静脉血栓形成是蓝痣。危及生命、肢体，并有患静脉性坏疽风险。蓝脓肿可发生在手臂，更常影响腿部。如果在急性筋膜室综合征情况下发现，则需要紧急筋膜切开术以保护肢体。上腔静脉综合征是手臂深静脉血栓形成的罕见并发症。 

深静脉血栓形成认为能在心脏缺陷情况下引起中风。 称为反常栓塞，因为凝块在心脏内时异常从肺循环流向全身循环。 卵圆孔未闭的缺陷认为允许血块从右心房穿过房间隔进入左心房。

鉴别诊断

多数疑似病例评估后排除深静脉血栓形成。蜂窝组织炎是深静脉血栓形成的常见表现，具有疼痛、肿胀和发红三联征。与深静脉血栓形成相关的症状更多是由其他原因引起，包括蜂窝织炎、贝克氏囊肿破裂、血肿、淋巴水肿和慢性静脉功能不全。其他鉴别诊断包括肿瘤、静脉或动脉静脉瘤、结缔组织疾病、浅表静脉血栓形成、肌肉静脉血栓形成和静脉曲张。

原 因

传统的维尔乔三联症 (Virchow's triad) 的 3 个因素：静脉淤滞、高凝状态和内皮血管内壁病变，对静脉血栓形成有贡献，并用来解释形成。最近，炎症已确定为具有明确因果关系。其他相关原因包括免疫系统成分激活、血液中微粒状态、氧浓度和可能血小板激活。 各种风险因素都会导致静脉血栓栓塞，包括遗传和环境因素，然而，许多具有多种风险因素者从未发生过静脉血栓栓塞。 

获得性风险因素包括年龄较大的强大风险因素，会改变血液成分以促进凝血。以前的静脉血栓形成，尤其是无端静脉血栓形成，是很强的风险因素。先前深静脉血栓形成留下的血块会增加后续风险。 由于来自血管系统外部的组织因子进入血液，大手术和创伤增加风险。轻伤、下肢截肢、髋部骨折和长骨骨折也有风险。骨科手术，作为手术的一部分，血流停止可能暂时引起静脉淤滞。不活动和固定会导致静脉淤滞，如骨科石膏，瘫痪，久坐，长

途旅行，卧床休息，住院，紧张症，和急性中风幸存者。涉及静脉血流受损的病症包括梅-瑟纳综合征（May–Thurner syndrome 骨盆静脉受压）和静脉胸廓出口综合征（包括 佩吉特-施罗特病 Paget–Schroetter disease，其受压发生在颈部底部附近）。

感染，包括败血症、COVID-19、HIV 和活动性肺结核，会增加风险。慢性炎症性疾病和一些自身免疫性疾病，例如炎症性肠病，系统性硬化症，白塞氏综合征，原发性抗磷脂综合征，和系统性红斑狼疮 (SLE) 增加风险。系统性红斑狼疮本身经常与继发性抗磷脂综合征相关。

肿瘤可以在静脉内和周围生长，导致静脉淤滞，也可以刺激组织因子水平升高。血癌、肺癌、胰腺癌、脑癌、胃癌和肠癌与高静脉血栓栓塞风险有关。实体瘤如腺癌可导致静脉血栓栓塞和弥散性血管内凝血。严重者导致凝血和出血同时发生。化疗也增加风险。肥胖增加血液凝结的可能性，怀孕也是如此。 产后，胎盘撕裂会释放有利于凝血的物质。 口服避孕药和激素替代疗法通过多种机制增加风险，包括改变凝血蛋白水平和减少纤维蛋白溶解。

已经确定数十种遗传风险因素，占静脉血栓形成发生率变异性的约 50%~60%。因此，静脉血栓形成家族史是首次发生静脉血栓形成的危险因素。因子 V Leiden 使因子 V 对活化蛋白 C 失活具有抵抗力，增加静脉血栓形成风险约 3 倍。

病理生理学

血管受损以尽量减少失血时，血液有自然凝结倾向。凝血级联激活凝血，不再需要的凝块清除通过纤维蛋白溶解过程完成。 纤维蛋白溶解减少或凝血增加，增加深静脉血栓形成的风险。 深静脉血栓形成通常在小腿静脉发生，并在静脉血流方向“生长”，朝向心脏。深静脉血栓最常影响腿部或骨盆静脉，包括腘静脉（膝后）、股静脉和骨盆髂静脉。 广泛下肢深静脉血栓甚至可到达下腔静脉。上肢深静脉血栓最常影响锁骨下静脉、腋静脉和颈静脉。 纤维蛋白溶解过程，其中深静脉血栓凝块可以溶解回血液中，起到缓和血栓生长过程的作用。是首选过程。 除可能致命的栓塞过程外，凝块可通过组织分解，损坏静脉瓣膜，导致静脉纤维化，并导致静脉不顺应。血栓组织进入静脉可发生在病理发展第 3 阶段，其中胶原蛋白成为特征成分。 第一病理阶段以红细胞为标志，第二病理阶段以中等质地的纤维蛋白为特征。

D-二聚体是纤维蛋白降解产物，是通常存在于血液中的纤维蛋白溶解天然副产物。水平升高可能是由于纤溶酶溶解凝块或其他情况所致。由于多种原因，住院患者的水平通常会升高。抗凝是深静脉血栓的标准治疗，可防止进一步凝块生长和肺栓塞，不直接作用于现有凝块。

诊 断

使用 Wells 评分确定潜在深静脉血栓是 “可能” 还是 “不太可能” 的临床概率评估通常是诊断过程的第一步。 不太可能患有深静脉血栓者，D-二聚体血液检测呈阴性可排除诊断。

对疑似深静脉血栓形成进行加压超声检查是标准诊断方法，对检测初始深静脉血栓高度敏感。正常可压缩静脉的静脉壁在轻微压力下不塌陷，压缩超声认为是阳性。有时可见凝块，不是必需。可使用 3 种加压超声扫描技术， 2 种需要几天后进行第二次超声检查才能排除诊断。全腿超声不需要重复选择，经常使用近端加压超声，因为远端深静脉血栓很少有临床意义。包括双工和彩色血流多普勒在内的超声方法可用于进一步表征凝块，多普勒超声对不可压缩的髂静脉特别有帮助。 

CT 静脉造影、MRI 静脉造影或非对比 MRI 也有可能诊断。 判断影像学方法的金标准是对比静脉造影，即在患肢外周静脉注射造影剂并拍 X 光片，以揭示静脉供应是否受阻。 由于成本、侵入性、可用性和其他限制，很少进行此检测。

西式治疗

血栓位于近端、远端且有症状，或上肢且有症状，需要治疗深静脉血栓。在检查患者以确保不会出血后，提供抗凝或血液稀释药物是典型治疗方法。然而，治疗因深静脉血栓的位置而异。 例如，孤立的远端深静脉血栓，可使用超声监测（2 周后第 2 次超声检查近端血栓），而不是抗凝治疗。尽管如此，具有静脉血栓复发高风险的孤立性远端深静脉血栓患者通常会像患有近端深静脉血栓一样进行抗凝治疗。 复发风险低的患者可接受 4~6 周抗凝疗程、较低剂量或根本不抗凝。相反，近端深静脉血栓患者应接受至少 3 个月抗凝治疗。 

一些抗凝剂可以口服，这些口服药物包括华法林（维生素 K 拮抗剂）、利伐沙班（Xa 因子抑制剂）、阿哌沙班（ Xa 因子抑制剂）、达比加群（直接凝血酶抑制剂）和依度沙班（ Xa 因子抑制剂)。其他抗凝剂不能口服。 这些肠胃外（非口服）药物包括低分子肝素、磺达肝素和普通肝素。 一些口服药物单独服用就足够，另一些则需要使用额外肠外血液稀释剂。 利伐沙班和阿哌沙班是典型的一线药物，口服就足够。 利伐沙班每天服用 1 次，阿哌沙班每天服用 2 次。华法林、达比加群和依度沙班需要使用肠外抗凝剂才能开始口服抗凝治疗。华法林开始用于静脉血栓治疗时，给予至少 5 天胃肠外抗凝剂和华法林，然后进行仅华法林治疗。华法林用于维持 2.0~3.0 国际标准化比率 (INR)，目标为 2.5。随着治疗持续时间延长，服用华法林的益处下降，且出血风险随着年龄增长而增加。 使用一线直接口服抗凝剂者，不需要定期监测 INR。 总的来说，抗凝治疗很复杂，许多情况会影响这些治疗的管理方式。

抗凝治疗的持续时间（无论是持续 4~6 周，6~12 周，3~6 个月，还是无限期）是临床决策制定的关键因素。近端深静脉血栓由手术或外伤引起者，标准疗程是 3 个月抗凝。第 1 个静脉血栓是无诱因或与暂时性非手术危险因素相关的近端深静脉血栓者，可能会使用超过 3~6 个月的低剂量抗凝治疗。那些年静脉血栓风险超过 9% 者，如在无端发作后，可能延长抗凝治疗。 D-二聚体水平升高的特发性静脉血栓后完成华法林治疗者显示静脉血栓复发的风险增加（约 9% 对正常结果约 4%），这一结果可能用于临床决策。血栓形成倾向测试结果很少影响治疗时间。

肿瘤调查

无端静脉血栓可能预示着未知存在的肿瘤，因为高达 10% 的无端病例，肿瘤是潜在疾病。需要进行彻底临床评估，应包括体格检查、病史回顾以及对该年龄段人群进行的普遍肿瘤筛查。回顾之前的影像学检查认为值得，因为 “回顾基础血液检查结果，包括全血细胞计数、肾功能和肝功能、PT 和 APTT”。不推荐获得肿瘤标志物或腹部 CT 和无症状者骨盆检测。NICE 建议没有必要对没有相关体征或症状的患者进行进一步调查。

干预措施

溶栓是将酶注射到静脉以溶解血栓，虽然此种治疗已证明对中风和心脏病发作危及生命的紧急血栓有效，但随机对照试验尚未确定急性近端深静脉血栓患者的净效益。导管定向溶栓术（使用凝块破坏酶的首选方法）的缺点包括出血风险、复杂性、和手术成本。

机械取栓装置可以清除深静脉血栓凝块，尤其是急性髂股深静脉血栓，但有关功效的数据有限。 通常与溶栓相结合，有时会放置临时 下腔静脉过滤器以防止手术过程中发生肺栓塞。针对髂股深静脉血栓的导管定向溶栓和血栓切除术与血栓形成后综合征的严重程度降低相关，估计每获得 QALY 的成本效益比约为 138,000。蓝脓杆菌病可以通过导管定向溶栓和/或血栓切除术治疗。

手臂深静脉血栓，由胸廓出口综合征或佩吉特-施罗特综合征引起者，作为典型治疗的一部分，可以通过手术切除第 1 根肋骨。 该治疗包括初始抗凝治疗，随后进行锁骨下静脉溶栓和分阶段切除第 1 根肋骨，以减轻胸廓出口受压并预防深静脉血栓复发。

中医辨证治疗

1.湿热瘀滞证

    症状：患肢疼痛剧烈，痛有定处，发热，肿胀，压痛明显；舌红或有瘀斑，苔薄黄或黄腻，脉弦数。

    治法：活血通络，清热利湿。

2.气虚血瘀证

    症状：患肢肿胀日久不消，胀痛不适，站立行走时加重，按之稍硬，无明显凹陷，皮色苍白，青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕，脉沉涩。

    治法：益气活血，通阳利湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

深静脉血栓是老年人常见疾病，发生在疗养院、医院和活动性肿瘤。与约 6% 的 30 天死亡率相关，其中大部分死亡的原因是肺栓塞。近端深静脉血栓经常与肺栓塞相关，远端深静脉血栓则很少与 肺栓塞相关。约 56% 的近端深静脉血栓患者也有肺栓塞，尽管仅仅因为存在深静脉血栓就不需要胸部 CT。如果不治疗近端深静脉血栓，接下来的 3 个月内，约一半人经历有症状的肺栓塞。

近端深静脉血栓的另一常见并发症，也是最常见的慢性并发症，是血栓形成后综合征，其中有慢性静脉症状。包括疼痛、瘙痒、肿胀、感觉异常、沉重感，严重者还会出现腿部溃疡。近端深静脉血栓后，估计有 20~50% 的人出现该综合征，其中 5~10% 出现严重症状。血栓形成后综合征也可能是远端深静脉血栓的并发症，尽管程度低于近端深静脉血栓。 

初次静脉血栓后的 10 年内，约 30% 复发。既往深静脉血栓患者的 静脉血栓复发比肺栓塞更可能复发为深静脉血栓。肿瘤和无端深静脉血栓是复发的重要危险因素。伴有和不伴有肺栓塞的初始近端无端深静脉血栓后，16~17% 的人在完成抗凝剂疗程后的 2 年内复发 静脉血栓。 与近端深静脉血栓相比，远端深静脉血栓的静脉血栓复发较少见。上肢深静脉血栓，每年静脉血栓复发率约为 2-4%。 手术后诱发的近端深静脉血栓或肺栓塞的年复发率仅为 0.7%。