肺  栓  塞

赵砚峰 2023/1/18 写于滁州

概 述

肺栓塞是肺动脉被从身体其他部位通过血流移动的栓子阻塞（栓塞）。肺栓塞的症状可能包括呼吸急促、胸痛（尤其是吸气时）和咳血。也可能出现腿部血栓的症状，例如腿部发红、发热、肿胀和疼痛。肺栓塞的迹象包括低血氧水平、呼吸急促、心率加快，有时还有轻度发热。严重者可导致昏倒、异常低血压、阻塞性休克和猝死。 

肺栓塞通常是由腿部的血凝块传播到肺部引起。高龄、肿瘤、长时间卧床和固定不动、吸烟、中风、超过 4 小时长途旅行、某些遗传病、基于雌激素的药物、怀孕、肥胖、外伤或骨折，以及某些类型的手术后。小部分病例由空气、脂肪或羊水栓塞。诊断基于体征和症状并结合检测。如果风险很低，称为 D-二聚体血液检测可能会排除。CT 肺血管造影、肺通气/灌注扫描或腿部超声检查可确诊。深静脉血栓形成和肺栓塞一起称为静脉血栓栓塞症 (VTE)。 

症状和体征

肺栓塞的症状通常突然发作，可能包括以下一项或多项：呼吸困难（呼吸急促）、呼吸急促（呼吸急促）、“胸膜炎”性质的胸痛（因呼吸而恶化）、咳嗽和咯血（ 咳血）。严重病例可能包括紫绀、虚脱和循环不稳定等体征，因为通过肺部和进入心脏左侧的血流量减少。 约 15% 的猝死病例可归因于肺栓塞。虽然肺栓塞可能出现晕厥，但只有不到 1% 的晕厥病例是由肺栓塞引起。

体格检查，肺通常正常。 有时，在受影响的肺部区域可以听到胸膜摩擦音（主要是在伴有梗塞的肺栓塞）。 有时出现渗出性胸腔积液，可通过叩诊音减弱、呼吸音和声音共振检测到。 右心室应变可以检测为左胸骨旁隆起、第二心音的响亮的肺部成分和/或升高的颈静脉压。可出现低热，特别是在伴有肺出血或梗塞情况下。 

由于较小的肺栓子倾向于停留在没有侧支循环的更多外周区域，因此更容易引起肺梗塞和少量积液（两者都很痛），但不会引起缺氧、呼吸困难或血流动力学不稳定（如心动过速）。 较大的肺栓塞倾向于居中，通常导致呼吸困难、缺氧、低血压、心率加快和昏厥，通常无痛，因为没有侧支循环引起的肺梗塞。 胸膜炎性疼痛、呼吸困难和心动过速的肺栓塞经典表现可能是由大的碎片栓塞引起，同时引起大小肺栓塞。 因此，小的肺栓塞经常被遗漏，单独引起胸膜炎性疼痛而没有任何其他发现，大的肺栓塞遗漏，由于无痛且酷似其他情况，经常导致心电图变化以及肌钙蛋白和脑利钠肽水平小幅升高。 

根据临床体征和症状，肺栓塞有时描述为块状、次块状和非块状。 虽然这些的确切定义尚不清楚，但公认的大量肺栓塞定义存在血液动力学不稳定。 是阻塞性休克的原因之一，表现为持续低血压、心率减慢或无脉搏。

风险因素

约 90% 的栓子来自近端腿部深静脉血栓形成 (DVT) 或盆腔静脉血栓形成。罕见的静脉胸廓出口综合征也可能是深静脉血栓的原因，尤其是没有明显危险因素的年轻男性。深静脉血栓有移位和迁移到肺循环的风险。 这些病症通常视为静脉血栓栓塞症的连续体。 静脉血栓栓塞在免疫功能低下者以及患有合并症者更常见，包括：1. 无预防措施的接受臀部或臀部以下整形外科手术者。2. 胰腺癌和结肠癌患者（最常见，其他肿瘤也可能是因素）。3. 高级别肿瘤患者。4. 怀孕者。5. 服用雌激素药物者。6. 血管损伤引起的静脉曲张。7. 肺动脉高压。8. 糖尿病。9. 使患者无法活动的外伤性髋部骨折关节固定（主要在腿部）。

诊 断

要诊断肺栓塞，建议审查临床标准以确定是否需要检测。对于低风险人群，年龄小于 50 岁，心率小于每分钟 100 次，含氧量大于 94%，且在过去 4 周内没有腿部肿胀、咳血、手术或外伤， 以前的血块，或雌激素使用，通常不需要进一步检测。

血液检测

对于低度或中度怀疑肺栓塞者，正常 D-二聚体水平（在血液测试中显示）足以排除血栓性的可能性，3 个月血栓栓塞事件风险为 0.14%。D-二聚体高度敏感但不特异（特异度在 50% 左右）。 换句话说，阳性 D-二聚体与肺栓塞不同义，但阴性 D-二聚体在一定程度上表明不存在肺栓塞。低预测概率对于排除肺栓塞也很有价值。 典型的截止值为 500 μg/L，尽管因检测而异。然而，50 岁以上者，建议将临界值更改为该人的年龄乘以 10 μg/L（考虑到已使用的化验），因为可以减少假阳性检测的数量，而不会遗漏额外肺栓塞病例。

怀疑肺栓塞，进行几次血液检查以排除肺栓塞的次要原因。 包括全血细胞计数、凝血状态（PT、aPTT、TT）和筛查检测（红细胞沉降率、肾功能、肝酶、电解质）。 如果其中之一异常，可能需要对该问题进一步调查。肌钙蛋白水平在肺栓塞时增加 16% 至 47%。

影 像

未知肺栓塞高风险的典型人群，在使用更简单的一线检测后，成像有助于确认或排除肺栓塞的诊断。医学会推荐 D-二聚体等检测首先为影像学检查提供支持证据，如果其他检测证实有中度或高概率找到支持肺栓塞诊断的证据，则进行影像学检查。 CT 肺血管造影是大多数人推荐的一线诊断影像学检查。 腿部超声可确认肺栓塞的存在，但不能排除。CT 肺血管造影是使用 CT 和放射造影而不是右心导管插入获得的肺血管造影。优点是准确、无创、更常用，且在没有肺栓塞情况下可以识别其他肺部疾病。 CT 肺血管造影的准确性和非侵入性对孕妇也有利。

通气/灌注扫描

通气/灌注扫描（或 V/Q 扫描或肺闪烁显像）显示肺的某些区域正在通气但没有灌注血液（由于血块阻塞）。此种类型的检查与多层 CT 一样准确，但由于 CT 技术的可用性更高，因此较少使用。对碘造影剂过敏、肾功能受损或怀孕者特别有用（因为与 CT 相比，辐射暴露较低）。可以使用平面二维成像或能够进行三维成像的单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 执行测试。结合 SPECT 和 CT (SPECT/CT) 的混合设备进一步实现异常解剖特征。

腿部超声检查

腿部超声检查，也称为腿部多普勒，用于寻找深静脉血栓形成 (DVT)。 如腿部超声检查所示，深静脉血栓形成的存在本身足以保证抗凝，而不需要通气/灌注扫描或螺旋 CT 扫描（因为深静脉血栓形成和肺栓塞之间有很强的关联）。 可能是怀孕期间的有效方法，其中其他方式会增加未出生婴儿出生缺陷风险。 然而，阴性扫描不排除肺栓塞，如果母亲被认为有肺栓塞的高风险，则可能需要低辐射剂量扫描。 因此，腿部超声检查主要用于临床症状提示深静脉血栓形成者。

心电图

心电图的主要用途是排除胸痛的其他原因。对胸痛患者常规进行心电图以快速诊断心肌梗塞，是胸痛患者的重要鉴别诊断。 虽然肺栓塞可能会发生某些心电图变化，但没有变化足够具体以确认或足够敏感以排除诊断。大肺栓塞，心电图可能显示右心劳损或急性肺心病的迹象：典型迹象是 I 导联大 S 波、III 导联的大 Q 波和 III 导联倒置 T 波 (S1Q3T3) ，发生在 12-50% 的有诊断者，但也发生在 12% 没有诊断者。 

心脏超声

大面积和次大面积肺栓塞，心脏超声可见右心功能不全，提示肺动脉严重阻塞，右心室作为低压泵无法匹配压力。 一些研究表明此发现可能是溶栓治疗的指征。 并非疑似肺栓塞患者都需要心脏超声，但心肌肌钙蛋白 (cardiac troponins) 或脑钠肽 (brain natriuretic peptide) 升高可能表明心脏紧张并需要心脏超声，且对预后很重要。 

右心室在超声心动图上的具体表现称为麦康奈尔征 McConnell's sign，是急性大块肺栓塞的明显心脏超声特征，为右心室功能障碍的局部模式，伴有中游离壁运动不能和心尖壁过度收缩。这种现象对于诊断右心室功能不全的急性肺栓塞具有 77% 的敏感性和 94% 的特异性。

预 防

有危险因素者，肺栓塞可以预防。 入院者可接受预防性药物治疗，包括普通肝素、低分子肝素 (LMWH) 或磺达肝癸钠，以及抗血栓长袜，降低腿部深静脉血栓可能脱落并转移到肺部的风险。既往肺栓塞患者完成抗凝后，长期服用阿司匹林有助于预防复发。

西式治疗

抗凝治疗是主要方法。 急性时，可能需要支持性治疗，例如吸氧或镇痛。 通常在早期入院，且一直接受住院治疗，直到 INR 达到治疗水平（如果使用华法林）。 然而，越来越多的低风险病例在家中以在深静脉血栓治疗中已经很普遍的方式治疗。

抗 凝

抗凝是主要治疗方法。 多年来，维生素 K 拮抗剂（华法林或不太常见的醋硝香豆素或 phenprocoumon）一直是基石。由于维生素 K 拮抗剂不会立即起效，初始治疗是使用速效注射抗凝剂：普通肝素 (UFH)、低分子肝素 (LMWH) 或磺达肝素，同时开始口服维生素 K 拮抗剂并滴定剂量（通常作为住院患者的一部分）到国际标准化比率，这是一种确定剂量的检测。在注射治疗方面，与普通肝素相比，低分子肝素可以减少肺栓塞患者出血。根据同一篇评论，与肝素相比，低分子肝素降低复发性血栓并发症的发生率并减小血栓大小。 接受低分子肝素治疗的参与者和接受普通肝素治疗的参与者之间的总体死亡率没有差异。维生素 K 拮抗剂需要频繁调整剂量和监测国际标准化比值 (INR)。 肺栓塞，2.0 和 3.0 之间的 INR 通常认为理想。如果在华法林治疗下再次发生肺栓塞，则 INR 窗口可能会增加到例如 2.5–3.5（除非有禁忌症）或抗凝治疗可能会改为不同的抗凝剂，例如 低分子肝素。

近年来，引入许多抗凝剂，作用类似于华法林，但无需滴定至 INR。 这些治疗称为直接作用口服抗凝剂，现在美国专业指南优于维生素 K 拮抗剂。其中 2 种（利伐沙班和阿哌沙班）不需要初始肝素或磺达肝癸钠治疗，而达比加群和 edoxaban 则需要。Cochrane 综述发现，没有证据表明口服 DTI（达比加群、利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班）和标准抗凝药物在预防复发性肺栓塞方面存在差异。 

溶 栓

导致血流动力学不稳定的大面积肺栓塞（休克和/或低血压，定义为收缩压 <90 mmHg 或压力下降 40 mmHg 持续 >15 分钟，如果不是由新发心律失常、低血容量或败血症引起）是溶栓指征，用药物酶破坏凝块。无禁忌症者，是最好治疗方法，并得到临床指南支持。 也推荐用于已知肺栓塞的心脏骤停患者。导管定向溶栓 (CDT) 是新技术，对大面积肺栓塞相对安全有效。通过将导管放入腹股沟的静脉并使用荧光镜成像引导穿过静脉，直到位于肺循环中的肺栓塞旁边进入静脉系统。 分解血凝块的药物通过导管释放，因此最高浓度紧邻肺栓塞。导管定向溶栓由介入放射科医生或血管外科医生执行，在提供导管定向溶栓的医疗中心，可作为一线治疗提供。正在研究基于导管的超声辅助溶栓。 非大块肺栓塞使用溶栓治疗仍有争议。一些人发现此种治疗降低死亡风险并增加出血风险，包括颅内出血。其他人发现死亡风险没有降低。

下腔静脉滤器

有两种情况下下腔静脉滤器认为有利，一种是抗凝治疗禁忌（例如，大手术后不久），或者尽管进行抗凝治疗，仍有肺栓塞。可植入以防止新的或现有深静脉血栓进入肺动脉并与现有的阻塞相结合。尽管该装置在预防肺栓塞方面有理论上的优势，但缺乏支持有效性证据。 一旦开始使用抗凝治疗变得安全，就应移除下腔静脉滤器。虽然现代过滤器可回收，但复杂性可能阻止一些过滤器移除。 将过滤器永久留在体内的长期安全性尚不清楚。

手 术

急性肺栓塞的手术治疗不常用，且由于长期结果不佳而在很大程度上已被放弃。 然而，最近，随着手术技术的改进，又重新流行，并认为对某些人有益。导致肺动脉高压（称为慢性血栓栓塞性高血压）的慢性肺栓塞通过肺血栓内膜切除术的外科手术治疗。

中医辨证治疗

1.气滞血瘀型

    症状：患者常在久病后突发胸痛，疼痛主要集中在右胸或右    后胸部，伴有胸闷、气促、心悸和气短。舌质紫暗，脉象结代或涩。

    治疗：可选用活血化瘀的中药。

2.痰湿雍肺型（痰浊阻肺型）

    症状：主要表现为咳嗽，咳痰量多，严重时    气喘不能平卧，伴有胸闷气短、食欲不振。舌质淡，舌苔白腻，脉象沉弦。

    治疗：可选用化痰祛湿通络的中药。

3.气阴两虚型

    症状：可能出现胸痛、气短、气促、心悸、胸闷、自汗、乏力  等症状，伴有五心烦热、口干、咳嗽、痰量少而黏或痰中带血。舌质红，  舌苔少津，脉象细数或结代。

    治疗：可选用补气养阴的中药。

4.阳气虚脱型（阳虚水泛型）

    症状：可能出现心悸、胸痛、胸闷气促、自汗  等症状，活动时症状加剧，伴有面色苍白、四肢逆冷或肿胀。舌质淡胖，  舌苔白腻或滑润少苔，脉象微欲绝。

    治疗：可选用温阳利水的中药。

5.气虚血瘀型

    症状：气短乏力，动则尤甚，自汗，面色淡白或晦滞，口唇紫绀，  舌质淡暗或有瘀斑，脉细涩。

    治疗：可选用补阳还五汤加减。

6.风热犯肺型

    症状：咳嗽，咯黄稠痰，发热，微恶风寒，咽痛，口干，舌尖  红，苔薄黄，脉浮数。

    治疗：需结合清热解毒的中药。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

不到 5%~10% 的有症状肺栓塞在出现症状的第 1 个小时内致命。  有几种用于风险分层的标志物，也是不良结果的独立预测因子。 这些包括低血压、心源性休克、晕厥、右心功能不全和心肌酶升高。 包括 S1Q3T3 在内的心电图变化也与较差的短期预后相关。还有其他与患者相关的因素，如慢性阻塞性肺病和慢性心力衰竭，也认为在预后中发挥作用。 预后取决于受影响的肺部数量以及是否存在其他疾病； 肺部慢性栓塞可导致肺动脉高压。 大量肺栓塞后，如果患者要生存，就必须以某种方式解决栓子。 在血栓性肺栓塞中，血凝块可能被纤维蛋白溶解分解，或者可能被组织和再通，从而形成一个新的通道穿过凝块。肺栓塞后的第 1 天或第 2 天，血流恢复最快。此后改进速度减慢，一些缺陷可能是永久性。 关于小的亚节段肺栓塞是否需要治疗存在争议，一些证据表明亚节段肺栓塞患者无需治疗可能会很好。 一旦停止抗凝治疗，致命性肺栓塞的风险为每年 0.5%。