心脏压塞 心包填塞

赵砚峰 2023/1/17 写于滁州

概 述

心脏压塞也称为心包填塞，是心包积聚的液体导致心脏受压。发作可能是快速的或渐进性。症状通常包括阻塞性休克，包括呼吸急促、虚弱、头晕和咳嗽。其他症状与根本原因有关。心包填塞的常见原因包括恶性肿瘤、肾衰竭、胸部外伤、心肌梗塞和心包炎。其他原因包括结缔组织疾病、甲状腺功能减退、主动脉破裂、自身免疫性疾病和心脏手术并发症。非洲肺结核是相对常见的原因。

可能会根据低血压、颈静脉扩张或低沉心音（统称为贝克三联征 Beck's triad）怀疑诊断。由于炎症，可能存在心包摩擦。特定的心电图变化、胸部 X 光检查或心脏超声检查可能会进一步支持诊断。 如果液体增加缓慢，心包囊可以膨胀到超过 2 升； 但是，如果增加速度很快，即使是 200 mL 也可能导致填塞。

填塞是医疗紧急情况。导致症状者有必要引流。可通过心包穿刺、创建心包窗手术或心包切除术完成。也可能需要引流以排除感染或肿瘤。其他治疗包括使用多巴酚丁胺或低血容量患者使用静脉输液。那些症状很少且没有令人担忧的特征者通常可以得到密切关注。

症状和体征

发作可能快速或渐进。心脏压塞的体征通常包括心源性休克，呼吸短促、虚弱、头晕、咳嗽和贝克三联征 (Beck's triad)，例如 颈静脉怒张、心音遥远和低血压。 其他症状可能与原因有关。也可能出现心率加快、呼吸急促和意识水平下降等休克的其他体征。 某些情况下可能不出现其中一些症征。 尿毒症和甲状腺功能减退症患者可能不存在快速心率。

根据雷迪 (Reddy) 等的说法，心脏压塞及其进展可以分为 3 个阶段。第 1 阶段，由于心室高硬度，所需的充盈压力增加。 这是由于心包腔积液所致。在第 2 阶段，心包压力超过心包液进一步积聚引起的心室充盈压。 导致心脏输入和输出减少。 心脏输入和输出的进一步减少在心脏压塞进展的 3 期最典型。 这是由左心室充盈和心包压力平衡引起，导致“终末器官灌注严重恶化”。因此，一些症状包括肝充血引起的腹痛。

原 因

心包填塞是由大量或不受控制的心包液引起，即心包内积液。通常是胸部创伤的结果，也可能由心肌梗塞、心肌破裂、恶性肿瘤（最常见的是霍奇金淋巴瘤）、尿毒症、心包炎或心脏手术引起，且很少发生在逆行主动脉夹层期间或患者正在接受抗凝治疗时，积液可以迅速发生（如在外伤或心肌破裂情况下），也可以在更缓慢的时间内发生（如恶性肿瘤）。 涉及的液体通常是血液，某些情况下也发现脓液。

手 术

心脏压塞最常见的情况之一是在心脏手术后前 7 天。心脏手术后，放置胸管以引流血液。 然而，这些胸管容易形成凝块。 当胸管阻塞或堵塞时，本应排出的血液会积聚在心脏周围，导致心包填塞。

病理生理学

心包是围绕心脏的双层壁囊，由外部的纤维心包层和内部的双层浆液性心包组成。在浆液性心包的两层之间是心包腔，其中充满润滑性浆液，可防止心脏收缩时产生摩擦。心脏的外层由纤维组织构成，不易伸展，因此一旦多余的液体开始进入心包腔，压力就开始增加。 因此，心脏由于无法完全放松而变得受压。

如果液体继续积聚，每个连续的舒张期都会导致进入心室的血液减少。 最终，心脏压力增加迫使室间隔向左心室弯曲，导致每搏量减少。导致发生阻塞性休克，如果不及时治疗可能导致心脏骤停（通常表现为无脉性电活动）。每搏输出量的减少也可能最终导致心输出量减少，可表现为心动过速和低血压。

诊 断

称为贝克三联征 (Beck's triad) 的 3 个经典体征是低血压、颈静脉扩张和低沉的心音。其他迹象可能包括奇脉（吸气时动脉血压下降至少 10 mmHg），和心电图上 ST 段变化，也可显示 QRS 复合波低电压。

医学影像

填塞通常可以通过放射学诊断。 超声心动图是首选的诊断检测，通常显示心包扩大或心室塌陷。 大的心包填塞在胸部 X 光片上会显示为放大的球形心脏。 吸气时，胸腔内的负压导致右心室压力增加。 右心室压力增加会导致室间隔向左心室膨胀，左心室充盈减少。 同时，右心室容积明显减少，有时甚至会塌陷。

鉴别诊断

心包填塞的初步诊断具有挑战性，因为存在广泛鉴别诊断。鉴别包括基于症状、时间过程、损伤机制、患者病史的可能诊断。 快速发作的心包填塞也可能出现类似于胸腔积液、休克、肺栓塞和张力性气胸。如果症状逐渐出现，鉴别诊断包括急性心力衰竭。在没有低血容量和张力性气胸的情况下出现无脉性电活动的外伤患者，最可能的诊断是心包填塞。

除胸痛的广泛鉴别诊断所带来的诊断并发症外，由于人们在就诊时通常虚弱或昏厥，诊断可能会更加复杂。 例如，运动时呼吸急促和呼吸困难，在休息时进展为空气饥饿可能是关键的诊断症状，但可能无法从失去知觉或就诊时出现抽搐者获得此类信息。

西式治疗

院前治疗

给予的初始治疗通常是支持性，例如输氧和监测。 除休克的一般治疗外，几乎没有什么可以提供院前护理。 一些团队进行紧急开胸手术，以释放因胸部穿透伤引起的心包凝血。及时诊断和治疗是填塞生存的关键。 一些院前服务提供者将拥有提供心包穿刺的设施，这可以挽救生命。 如果此人已经发生心脏骤停，单靠心包穿刺术无法确保存活，因此迅速送往医院通常是更合适的做法。

住院治疗

医院初始管理是通过心包穿刺。包括将针头穿过皮肤插入心包腔，并优选在超声引导下抽吸液体。 可以通过肋间隙横向完成，通常是第五肋间隙，或作为剑突下入路。左 胸骨旁入路从胸骨左侧 3 至 5 厘米处开始，以避开左乳内动脉，位于第 5 肋间。 通常，在初始引流后的复苏过程中，插管留在原位，以便在需要时可以再次执行该程序。 如果设施可用，可以改为执行紧急心包开窗，在此期间切开心包以允许液体排出。 稳定后提供手术以密封出血源并修复心包。

心脏手术后，监测胸管引流量。 如果引流量下降，血压下降，这可能表明由于胸管堵塞导致填塞。此种情况下，将带回手术室紧急手术。

如果立即提供积极的治疗且没有出现并发症（休克、急性心肌梗塞或心律失常、心力衰竭、动脉瘤、心脏炎、栓塞或破裂），或得到快速和完全控制，则有足够生存的可能。

中医辨证治疗

1.痰瘀互结证

    症状：心悸怔仲，喘促气短，胸闷胸痛，胁下癥积胀满疼痛，口唇青紫，纳呆肢肿，身体困重，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉涩或结代。

    治法：活血涤痰，通络止痛。

2.脾虚水泛证

    症状：喘促气急，神疲乏力，脘腹胀满，纳少便溏，下肢水肿，舌质淡，苔白腻， 脉沉缓或沉弱。

    治法：健脾温阳，行气利水。

3.心肾阳虚证

    症状：喘促气急，心悸怔忡，面色灰白，腰膝冷痛，畏寒肢冷，下肢水肿，舌质淡，苔白，脉沉细无力。

    治法：补益心肾，温阳利水。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。