感染性心内膜炎

赵砚峰 2023/1/13 写于滁州

概 述

感染性心内膜炎是心脏内表面感染，通常是瓣膜。体征和症状包括发热、小面积皮肤出血、心脏杂音、感觉疲倦和红细胞计数低。并发症可能包括心脏血流返流、心力衰竭：心脏难以泵出足够量的血液以满足身体需要，心脏异常电传导，中风和肾功能衰竭。

原因通常是细菌感染，不太常见的是真菌感染。风险因素包括瓣膜性心脏病，包括风湿病、先天性心脏病、人工瓣膜、血液透析、静脉药物使用和电子起搏器。最常涉及的细菌是链球菌或葡萄球菌。根据症状怀疑诊断，并通过血液培养或心脏超声支持。还有非感染性的心内膜炎。每年受影响人数约为每 100,000 人 5 人。男性发生率高于女性。感染者的死亡风险约为 25%。如果不治疗几乎普遍致命。

分 类

感染性心内膜炎根据症状持续时间分为急性、亚急性和慢性 3 类。 急性感染性心内膜炎指存在感染性心内膜炎的体征和症状，持续数天至 6 周。 如果这些体征和症状持续超过 6 周但不到 3 个月，为亚急性感染性心内膜炎。慢性感染性心内膜炎指出现此类体征和症状持续 3 个月以上。

亚急性细菌性心内膜炎：通常由于低毒力链球菌（主要是草绿色链球菌）和轻度至中度疾病，数周和数月（> 2 周）内进展缓慢，心外部位血行播散倾向低。

急性细菌性心内膜炎：是持续数天至数周（<2 周）暴发性疾病，可能由金黄色葡萄球菌引起，具有更大毒力或致病力，且经常引起转移性感染。

现在不鼓励这种分类，因为归因关联（在有机体和预后方面）不足以依赖临床。 优选术语短潜伏期（意味着约少于 6 周）和长潜伏期（约大于 6 周）。

培养结果：感染性心内膜炎也可分为培养阳性或培养阴性。 迄今为止，“培养阴性” 心内膜炎最常见的原因是之前使用过抗生素。有时微生物可能需要更长时间才能在培养基中生长，例如 Cutibacterium spp 和 HACEK 细菌群。 有些生物挑剔，有苛刻的生长要求。 一些例子包括病原体，如曲霉属、布鲁氏菌属、伯氏柯克氏菌、衣原体属。由于这些病例的生长和鉴定延迟，患者可能被错误地归类为“培养阴性”心内膜炎。

受累部位：静脉注射海洛因或甲基苯丙胺等阿片类药物者可能引起感染，此种感染可以传播到心脏右侧，典型地影响三尖瓣，最常见的是由金黄色葡萄球菌引起。无论原因如何，左侧心内膜炎在静脉注射药物和不使用药物者比右侧心内膜炎更常见。

感染场所：另一种形式的心内膜炎是医疗保健相关的心内膜炎，感染微生物认为是在医院、透析室或养老院等医疗保健环境中传播。 医院获得性心内膜炎是与医疗保健相关的心内膜炎，其中感染性微生物是在住院期间获得，通常继发于静脉导管、全胃肠外营养、存在起搏器等。

瓣膜类型：自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎的区别在临床上很重要。 人工瓣膜心内膜炎可以是早期（瓣膜手术后 60 天）、中期（60 天至 1 年）或晚期

（瓣膜手术后 > 1 年）。早期人工瓣膜心内膜炎通常由于术中污染或术后细菌污染，通常是医院内。晚期人工瓣膜心内膜炎通常是由社区获得性微生物引起。人工瓣膜心内膜炎通常由表皮葡萄球菌引起，能够在塑料表面形成生物膜。人工心脏瓣膜上的心内膜炎几乎完全由痤疮皮杆菌引起。

症状和体征

1. 发热 97% ；不适和耐力疲劳 90% 。2. 新的或不断变化的心脏杂音、体重减轻和咳嗽 35%。3. 血管病变：脓毒性栓塞（受感染碎片或组织脱落并通过血流到远处）（导致血栓栓塞问题，如手指中风或坏疽），詹威损伤 Janeway lesions（手掌无痛性出血性皮肤损伤）、脑出血、结膜出血、肾梗塞和脾梗塞。感染性心内膜炎也可导致真菌性动脉瘤形成。4. 免疫：允许血液和白蛋白进入尿液的肾小球肾炎、奥斯勒结 Osler's nodes（“疼痛性结节性红斑的短暂斑点，主要在手和脚的皮肤”）、视网膜罗斯斑、Roth's spots、血清类风湿因子阳性。5. 其他体征包括盗汗、寒战、贫血、脾肿大。

原 因

许多微生物可引起感染性心内膜炎。 通常通过血液培养分离，其中抽取患者血液并记录和识别任何生长。 通常使用术语细菌性心内膜炎 (BE)，反映多数 IE 病例由细菌引起； 然而，感染性心内膜炎 (IE) 已成为首选术语。

细 菌

金黄色葡萄球菌是世界大部分地区感染性心内膜炎的主要原因，约占 31% 的病例。金黄色葡萄球菌是使用静脉注射药物者最常见的心内膜炎原因。草绿色链球菌和肠球菌是导致感染性心内膜炎的第 2 和第 3 常见微生物。草绿色链球菌是南美洲感染性心内膜炎的常见原因。其他链球菌也是常见原因。由牛链球菌引起的感染性心内膜炎在欧洲比在北美更常见。HACEK 菌群也是北美感染性心内膜炎的罕见原因。草绿色组包括 S. oralis、S. mitis、S. sanguis、S. gordonii 和 S. parasanguis。这些生物的主要栖息地是口腔和上呼吸道。这些细菌存在于正常的口腔菌群，并在牙科手术（拔牙）或泌尿生殖器操作时由于口腔组织破坏进入血液。同样，HACEK 微生物是生活在牙龈的细菌，可以在注射药物者看到，这些药物会用唾液污染针头。患者也可能有口腔卫生不良或预先存在瓣膜病的病史。

感染在社区环境获得者，存在于口腔中的草绿色 α-溶血性链球菌是最常分离的微生物。相比之下，葡萄球菌血流感染通常是在医疗保健环境中获得，可通过导致皮肤完整性破裂的进入血液，例如手术、导管插入，或在长期留置导管或继发于静脉注射期间消遣性毒品。由于胃肠道或泌尿生殖道异常，肠球菌可进入血液。一些有机体在分离后，为病因提供有价值的线索，因往往是特定性。

假单胞菌是在水中生长的有弹性生物，可能会污染已被饮用水污染的街头毒品。铜绿假单胞菌可通过足部穿刺感染儿童，并可引起心内膜炎和脓毒性关节炎。

S. bovis 和 Clostridium septicum 是肠道天然菌群的一部分，与结肠癌有关。作为心内膜炎的病原体出现时，通常提示立即进行结肠镜检查，因为担心由于肿瘤破坏结肠和排出肠道的血管。

较少报道的导致所谓“培养阴性心内膜炎”的细菌包括巴尔通体、鹦鹉热衣原体和柯氏杆菌。 此类细菌可以通过血清学、切除瓣膜组织、痰液、胸腔积液和栓子的培养，以及通过聚合酶链式反应或细菌 16S 核糖体 RNA 的测序来鉴定。

已发表多起由异常微生物引起的感染性心内膜炎病例报告。 Cutibacterium spp. 是正常皮肤菌群，可导致感染性心内膜炎，尤其在有人工心脏瓣膜者，极少数情况下导致死亡。Tropheryma whipplei 已引起心内膜炎，而没有胃肠道受累。 Citrobacter koseri 在免疫功能正常成年人发现。 患有二尖瓣主动脉瓣者发现杆菌状奈瑟菌。

真 菌

真菌性心内膜炎 (FE) 通常致命，且是感染性心内膜炎最严重的形式之一。 常见与这种疾病相关的真菌类型是：发现白色念珠菌为球形或椭圆形出芽酵母。 与注射药物者、人工瓣膜患者和免疫功能低下者的心内膜炎有关。 在厚壁静止结构（如人工心脏瓣膜）周围形成生物膜，另外定植并穿透内皮壁。 白色念珠菌占所有 FE 病例的 24-46%，死亡率为 46.6-50%。其他可引起心内膜炎的真菌是荚膜组织胞浆菌和曲霉。 曲霉菌约占 25% 的 FE 病例。 一份病例报告也报道朝日孢子菌引起的心内膜炎。

危险因素

感染性心内膜炎的危险因素基于的前提，是健康个体发生菌血症（进入血液的细菌）会迅速清除，不会产生不良后果。 如果心脏瓣膜受损，细菌会附着在瓣膜，导致感染性心内膜炎。 免疫系统较弱的个体，血液中细菌的浓度可以达到足够高水平，从而增加细菌附着在瓣膜的可能性。 此处列出一些重要风险因素：1. 人工心脏瓣膜；2. 心内设备，例如植入式心脏复律除颤器；3. 未修复的紫绀型先天性心脏缺陷；4. 感染性心内膜炎病史；5. 肿瘤性疾病；6. 慢性风湿性心脏病，是对反复感染化脓性链球菌的自身免疫反应（主要在发展中国家）；7. 年龄相关的退行性瓣膜病变；8. 先天性心脏瓣膜异常；9. 血液透析；10. 口腔卫生差；11. 共存条件，尤其是抑制免疫力的条件。 糖尿病、酒精使用障碍、慢性肝病、艾滋病毒/艾滋病和静脉吸毒都属于此类。

牙科手术

过去，八分之一的感染性心内膜炎病例是由于牙科手术引起的菌血症（大多数情况下是由于存在于口腔中的草绿色链球菌），例如清洁或拔牙。认为比实际更具有临床意义。但是，重要的是在开始治疗之前告知牙医或牙科保健员任何心脏问题。作为预防措施，对患有某些心脏病的患者使用抗生素，尽管这种做法在美国已经发生变化，2007 年美国心脏协会发布新指南，由于新的 NICE 指南，英国于 2008 年 3 月发布新指南。日常刷牙和使用牙线同样会导致菌血症，因此应始终坚持高标准的口腔健康。尽管几乎没有证据支持对牙科治疗进行抗生素预防，但当前的美国心脏协会指南已被临床医生和患者高度接受。

诊 断

超声成像

超声心动图是用于确定感染性心内膜炎诊断的主要诊断成像类型。用于辅助诊断 IE 的超声心动图主要有两种类型：经胸超声心动图和经食道超声心动图 。如果超声心动图医师认为有“可能”或“几乎确定”心内膜炎证据，经胸超声心动图的敏感性和特异性分别约为 65% 和 95%。然而，在涉及人工瓣膜的心内膜炎中，经胸超声敏感性约为 50%，而经食管超声的敏感性超过 90%。超声心动图阳性的心内膜受累证据定义为：1. 没有其他解剖学解释情况下，瓣膜或支撑结构、反流射流或植入材料上心内肿块振荡；2. 脓肿；3. 新人工瓣膜部分裂开或新瓣膜关闭不全（先前存在的杂音恶化或改变不充分）。

血培养

来自 2 种不同血培养与 IE 一致的典型微生物：1. Viridans-group 链球菌；2. 牛链球菌，包括营养变异菌株；3. HACEK集团；4. 金黄色葡萄球菌；5. 社区获得性肠球菌。

西式治疗

大剂量抗生素是治疗感染性心内膜炎的基石。这些抗生素通过静脉给药，以最大限度地使抗生素分子从充满心脏腔室的血液扩散到赘生物。这是必要，因为心脏瓣膜和附着上面的赘生物都不是由血管供应。根据感染特征和致病微生物，抗生素通常持续使用 2-6 周。抗生素治疗可降低感染性心内膜炎患者发生栓塞并发症的风险。

急性心内膜炎，由于暴发性炎症，抽血培养后立即开始经验性抗生素治疗，以明确引起感染的细菌。通常包括万古霉素和头孢曲松静脉滴注，直到确定感染微生物并获得具有最低抑制浓度的敏感性报告。一旦这些信息可用，允许监督医疗保健专业人员修改抗微生物治疗以针对特定感染微生物。由于缺乏证据支持庆大霉素治疗心内膜炎（肠球菌和营养变异链球菌引起的感染除外）和高并发症发生率，常规使用庆大霉素治疗心内膜炎已不提倡。

亚急性心内膜炎，患者血流动力学状态通常稳定，抗生素治疗可延迟到确定致病微生物。Viridans 群链球菌和牛链球菌通常对青霉素高度敏感，可用青霉素或头孢曲松治疗。治疗初始阶段，青霉素组链球菌和牛链球菌的相对耐药菌株用青霉素或头孢曲松以及较短的 2 周氨基糖苷类治疗。青霉素类链球菌高度耐青霉素菌株、营养变异链球菌如 Granulicatella sp.、Gemellasp.、Abiotrophia defiva 和肠球菌通常在 4-6 周的整个持续时间内使用由青霉素和氨基糖苷类组成的联合疗法治疗。

如果感染由草绿色链球菌或牛链球菌引起，只要满足以下条件，可能会接受相对较短的疗程（2 周）用普鲁卡因青霉素治疗：1. 天然瓣膜而非人工瓣膜心内膜炎；2. 最低抑菌浓度 MIC ≤ 0.12 mg/L；3. 出现心力衰竭、心律失常或肺栓塞等并发症；4. 没有证据表明感染性血栓栓塞等心外并发症；5. 没有直径大于 5 mm 的赘生物；6. 传导缺陷；7. 快速临床反应和血流感染清除。

手术治疗的主要适应症是反流或狭窄。 活动性感染性心内膜炎，手术应切除足够的瓣叶组织以确保根除感染。有些可进行后续瓣膜修复。

中医辨证治疗

1.风热外袭证

    症状：发热，微恶风寒，头身疼痛，无汗或少汗，胸闷心悸，咽痛，咳嗽，痰黄，口微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

    治法：疏风清热，辛凉解表。

2.热炽气分证

    症状：壮热烦渴，汗出热不解，心悸气促，胸闷胸痛，小便黄    赤，舌红，苔黄燥， 脉滑数或洪。

    治法：清热生津，泻火解毒。

3.热入心营证

    症状：发热不退，入夜尤甚，渴不多饮，心悸胸闷，斑疹隐隐，或出现瘀点、瘀斑，烦躁不安，甚则神昏谵语，舌红绛，苔黄燥，脉细数。

    治法：清营解毒，凉血活血。

4.阴虚火旺证

    症状：低热不退，午后或夜间发热，心烦心悸，失眠多梦，胸闷气短，自汗盗汗，手足心热，两颧发红，口燥咽干，舌红少津，苔少或光剥，脉细数。

    治法：滋阴清热，凉血活血。

5.气阴两虚血脉瘀滞证

    症状：低热乏力，五心烦热，动则气短，自汗或盗汗，心悸怔忡，失眠多梦，或有身痛，或皮色暗红、紫红或肌肤甲错，或肢    体偏瘫，舌紫暗或有瘀点、瘀班，脉细涩。

    治法：益气养阴，活血祛瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

感染性心内膜炎住院死亡率为 18%。多达 50% 的感染性心内膜炎患者可能出现栓塞并发症。