心绞痛

赵砚峰 2023/1/11 写于滁州

概 述

心绞痛是胸痛或胸闷，通常由流向心肌的血流不足引起。常见于冠状动脉疾病。心绞痛通常是向心肌供血的动脉阻塞或痉挛所致。冠状动脉阻塞的主要机制是冠状动脉粥样硬化。心绞痛的其他原因包括心律失常、心力衰竭和少见的贫血。该术语源自拉丁语 angere （“扼杀”）和 pectus （“胸部”），因此可以翻译为“胸部扼杀感”。

心绞痛的严重程度并不总是与心脏缺氧程度或心肌梗塞的风险相匹配。有些人可能会感到剧烈疼痛，即使心脏病发作的风险很小或没有。其他人可能会心脏病发作并且很少或没有疼痛。某些情况下，心绞痛可能非常严重。恶化的心绞痛发作、静息时突然发作的心绞痛和持续超过 15 分钟的心绞痛是不稳定型心绞痛的症状（通常与急性冠状动脉综合征相似）。由于这些可能在心脏病发作之前发生，因此需要紧急医疗护理，且通常与心肌梗塞类似地治疗。

20 世纪初，严重心绞痛视为即将死亡的征兆。然而，现代医学治疗已大大改善前景。经历中度至重度心绞痛（按 II、III 和 IV 级分级）的中年患者 5 年生存率约为 92%。

分 类

稳定型心绞痛

稳定型心绞痛也称为“劳力型心绞痛”，指与心肌缺血有关的经典型心绞痛。 稳定型心绞痛的典型表现是活动（跑步、行走等）引起胸部不适和相关症状，休息或舌下含服硝酸甘油后症状很少或不存在。 症状通常在活动后几分钟减轻，并在活动恢复时复发。 这样，稳定型心绞痛可认为类似于间歇性跛行。 其他公认的稳定型心绞痛诱因包括寒冷天气、大餐和情绪激动。

不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛（也称为“渐强型心绞痛”；是急性冠状动脉综合征的一种形式）定义为心绞痛改变或恶化。至少具有以下 3 点之 1：1. 发生在休息（或极少运动）时，通常持续 10 分钟以上；2. 严重且新发（即在前 4-6 周内）；3. 以渐强模式出现（即，明显比以前更严重、更持久或更频繁）。

不稳定型心绞痛可能在休息时发生且不可预测，可能是即将发生心脏病发作的严重指标。稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的区别在于动脉粥样硬化的病理生理学。不稳定型心绞痛的病理生理学是由于明显正常的内皮短暂血小板聚集、冠状动脉痉挛或冠状动脉血栓形成导致冠状动脉血流减少。该过程从动脉粥样硬化开始，通过炎症进展产生活跃的不稳定斑块，该斑块形成血栓并导致急性心肌缺血，如果不逆转，则会导致细胞坏死（梗塞）。研究表明，64% 的不稳定型心绞痛发生在患者休息时的 22:00-08:00。

稳定型心绞痛，发展中的动脉粥样硬化由纤维帽保护。该帽可在不稳定型心绞痛中破裂，使血凝块沉淀并进一步减小冠状血管管腔面积。可解释许多情况下，不稳定型心绞痛会独立于活动而发生。

微血管心绞痛

微血管性心绞痛，也称为 X 型心脏综合征，在血管造影显示正常心外膜冠状动脉（心脏表面最大的血管，显著分支之前），特征是心绞痛样胸痛。心脏综合征 X 的原始定义还要求显示运动时缺血性变化（尽管冠状动脉正常），如心脏压力测试所示。微血管心绞痛的主要原因尚不清楚，但显然涉及的因素是内皮功能障碍和心脏微小“阻力”血管中的流量减少（可能是由于痉挛）。由于微血管心绞痛不以大动脉阻塞为特征，因此更难识别和诊断。微血管心绞痛以前认为是相当良性疾病，最近数据改变了此种认识。包括女性缺血综合征评估 (WISE) 在内的研究表明，微血管心绞痛是缺血性心脏病病理生理学的一部分，或许可以解释女性心绞痛的发病率高于男性，以及在没有阻塞性冠状动脉疾病情况下对缺血和急性冠状动脉综合征的偏好。

症状和体征

心绞痛可能非常痛苦，但许多心绞痛患者抱怨胸部不适而不是实际疼痛：此种不适通常描述为压榨、沉重、紧缩、挤压、灼热或窒息感。除胸部不适外，上腹部（上腹部）、背、颈、下颌或肩部也可能出现不适。可通过牵涉痛概念解释，且是因为从心脏接收内脏感觉的脊柱水平同时从该脊神经皮节指定的皮肤部分接收皮肤感觉，而没有区分两者的能力。牵涉痛的典型部位是手臂（通常是左臂内侧）、肩和颈部到下颌。心绞痛通常由劳累或情绪激动引起。饱腹和低温加剧。某些疼痛可伴有呼吸困难、出汗和恶心。此时脉率和血压升高。仅持续几秒钟的胸痛通常不是心绞痛（如心前区阻滞综合征）。心肌由于需氧量增加或心肌供应减少而无法正常运作时，就会发生心肌缺血。此种血液灌注不足以及由此导致的氧和营养物质输送减少与血管阻塞或狭窄直接相关。有些人会出现“自主神经症状”（与自主神经系统活动增加有关），例如恶心、呕吐和苍白。心绞痛的主要危险因素包括吸烟、糖尿病、高胆固醇、高血压、久坐不动的生活方式和早发性心脏病家族史。

变异形式的心绞痛：发生在冠状动脉正常或动脉粥样硬化不明显者。认为由动脉痉挛引起。它更多地发生在年轻女性。

性交心绞痛是性交后发生的心绞痛。除患有严重冠状动脉疾病者，这种情况通常少见。

原 因

主要危险因素

1. 年龄（男性 ≥45岁，女性 ≥55岁）；2. 吸烟；3. 糖尿病；4. 血脂异常；5. 早发心血管疾病家族史（男性 <55岁，女性 <65岁）；6. 高血压；7. 肾疾病（微量白蛋白尿或 GFR<60 mL/min）；8. 肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）；9. 缺乏身体活动；10. 长期社会心理压力。对成年人常规询问，建议改善饮食和增加体力活动，一般来说，发现只会引起实际行为的微小变化。 因此，截至 2012 年，美国预防服务工作组不建议对所有没有已知心血管疾病、高血压、高脂血症或糖尿病的患者进行常规生活方式询问，而是建议仅对似乎最准备好改变生活方式和利用可用时间与其他患者一起探索更有可能产生预防影响的其他类型干预措施。

心绞痛加剧或引发

1. 药 物：① 血管扩张剂；② 甲状腺激素替代过多；2. 血管收缩剂；3. 红细胞增多症，使血液变稠，减缓其通过心肌的流动；4. 低温；5. 高血容量；6. 低血容量。一项研究发现，与没有冠状动脉疾病的吸烟者相比，患有冠状动脉疾病吸烟者的交感神经活动水平显著增加。 除与尼古丁相关的血压、心率和外周血管阻力增加外，可能导致反复发作的心绞痛发作。 此外，疾病控制和预防中心报告说，戒烟 1-2 年内，患冠心病、中风和外周血管疾病的风险降低。 另一项研究发现 1 年后，60 岁以下吸烟男性在初次发作后的心绞痛患病率在戒烟者中比继续吸烟者低 40%。 研究发现，戒烟有短期和长期好处。

其他疾病

1. 心动过缓；2. 肥厚型心肌病；3. 快速心律失常；4. 瓣膜性心脏病；5. 食管疾病；6. 胃食管反流病；7. 甲亢；8. 低氧血症；9. 严重贫血；10. 不受控制的高血压。心肌缺血可能由以下原因引起：1. 由心脏动脉狭窄、痉挛或急性闭塞（栓子引起）引起的流向心脏的血流量减少。2. 血管阻力。 可能由血管变窄引起； 半径减小。 血流与动脉半径的 4 次方成正比。3. 由于氧张力和血红蛋白浓度降低等多种因素，血液携氧能力降低。 降低血红蛋白向心肌组织输送氧的能力。

动脉粥样硬化是心脏动脉狭窄（血管变窄）的最常见原因，因此是心绞痛。 一些胸痛患者的心脏动脉正常或轻微狭窄；这些患者血管痉挛更可能是疼痛的原因，有时心绞痛是 X 综合征。心肌缺血也可能是影响血液成分因素的结果，例如血液携氧能力降低，如严重贫血（红细胞数量少）或长期吸烟。

病理生理学

心脏氧气需求和供应不平衡就会出现心绞痛。 此种不平衡可能是由于需求增加（例如，运动期间）而供应没有成比例增加（例如，由于冠状动脉阻塞或动脉粥样硬化）。与男性相比，女性心绞痛的病理生理学差异很大。 非阻塞性冠心病多见于女性。

诊 断

出现紧缩、钝痛或沉重的胸部不适者应怀疑心绞痛，这些不适是：1. 胸骨后或左胸，放射至左臂、颈部、下颌或背部。2. 与劳累或情绪紧张有关，休息几分钟内即可缓解。3. 因天气寒冷或进餐而引发。

有些人出现非典型症状，包括呼吸困难、恶心或上腹不适或灼热。这些非典型症状在老年人、女性和糖尿病患者中尤为常见。心绞痛通常不剧烈或刺痛或受呼吸影响。抗酸剂和简单的镇痛剂通常不能缓解疼痛。如果胸部不适（任何部位）因劳累而加重，休息时缓解，三硝酸甘油酯缓解，则心绞痛的可能性增加。对于暂时感觉不到任何胸痛的心绞痛患者，心电图通常正常，除非过去有其他心脏问题。在疼痛期间，可以观察到 ST 段的压低或抬高。

为了引起这些变化，可以进行运动心电图测试“跑步机测试”，在此期间，患者在疲劳、呼吸困难或疼痛干预之前锻炼到他/她的最大能力；如果记录特征性心电图变化（通常超过 1 毫米的平坦或向下倾斜的 ST 压低），则该测试被认为可以诊断为心绞痛。即使是持续监测血压和脉搏，也可以得出一些关于心绞痛的结论。运动测试也可用于寻找心肌缺血的其他标志物：血压反应（或缺乏，特别是收缩压下降）、心律失常和变时反应。标准运动测试的其他替代方法包括铊闪烁图或倍他米比闪烁图（sestamibi scintigram 用于无法进行足够运动以进行跑步机测试的患者，例如，由于哮喘或关节炎或静息时心电图异常异常的患者）或负荷超声心动图。

对于此类无创检查具有诊断意义的患者，通常会进行冠状动脉造影以确定冠状动脉病变的性质，以及这是否适合血管成形术、冠状动脉旁路移植术(CABG)、仅使用药物治疗或其他治疗。对于不稳定型心绞痛（或“高危急性冠脉综合征”）的住院患者，静息缺血性心电图改变或心肌酶如肌钙蛋白升高的患者可直接进行冠状动脉造影。

西式治疗

心绞痛的发生是由于冠状动脉血流不足而导致需氧量增加。预防和缓解心绞痛的主要目标是限制心脏对氧气的需求，使其能够满足由狭窄或收缩动脉供应的血液导致的氧气供应不足。心绞痛治疗的主要目标是缓解症状、减缓疾病进展和减少未来事件，尤其是心脏病发作和死亡。 β 受体阻滞剂（例如，卡维地洛、美托洛尔、普萘洛尔）在发病率和死亡率方面有大量证据（症状更少、残疾更少、寿命更长），自 1879 年以来，短效硝酸甘油药物已用于缓解心绞痛症状。根据患者心绞痛的类型，有不同治疗方案。但是，第二部分可以简要概述为心绞痛提供的药物类型及其开具目的。

钙通道阻滞剂（如氨氯地平、维拉帕米、苄普地尔）通过阻断心肌细胞的钙通道减少心脏的工作量，从而减少对氧气的需求。随着细胞内钙的减少，钙-肌钙蛋白复合物不会在心肌细胞中形成，也不会收缩，因此减少对氧气的需求。

硝酸甘油是有效的血管扩张剂，可通过减少心脏工作量减少心肌需氧量。如果在过去 12 小时内服用了某些抑制剂（如西地那非、他达拉非或伐地那非），则不应给予硝酸甘油，因为两者的结合可能导致血压严重下降。

球囊血管成形术，其中将球囊插入导管末端并膨胀以扩大动脉管腔。经常同时使用支架来维持动脉扩张。冠状动脉搭桥手术涉及用静脉移植物绕过狭窄的动脉。这比血管成形术更具侵入性。

女性微血管心绞痛

患有心肌缺血的女性通常没有或不典型症状，例如心悸、焦虑、虚弱和疲劳。此外，许多患有心绞痛的女性被发现有心脏缺血，但在心导管插入术中没有发现阻塞性冠状动脉疾病的证据。越来越多的证据表明，近一半患有心肌缺血的女性患有冠状动脉微血管疾病，这种疾病通常称为微血管心绞痛 (MVA)。 MVA 中的小心肌内小动脉收缩导致缺血性疼痛，这比典型的心外膜冠状动脉疾病 更难预测。病理生理学很复杂，仍在阐明中，但有强有力的证据表明内皮功能障碍、内源性血管扩张剂减少、炎症、脂肪因子变化和血小板活化是促成因素。 MVA 的诊断可能需要导管插入术，在此期间评估微循环对腺苷或乙酰胆碱的反应，并测量冠状动脉和血流储备分数。新技术包括正电子发射断层扫描 (PET) 扫描、心脏磁共振成像 (MRI) 和经胸多普勒超声心动图。治疗具有挑战性，例如，患有这种疾病的女性对硝酸盐的反应比没有 MVA 的女性冠状动脉微血管扩张更少。患有 MVA 的女性通常具有冠心病的传统危险因素，例如肥胖、血脂异常、糖尿病和高血压。减少可改变危险因素的积极干预是管理的重要组成部分，尤其是戒烟、锻炼和糖尿病管理。非硝酸盐血管扩张剂，如钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂与 HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类药物）的组合对许多女性也有效，新药如 Ranolazine 和伊伐布雷定，已在 MVA 的治疗中显示出希望。其他方法包括脊髓刺激器、腺苷受体阻滞剂和精神科干预。

疑似心绞痛

建议有以下症状的人住院，因为他们可能患有不稳定型心绞痛：休息时疼痛（可能发生在夜间）、最小运动时疼痛、尽管增加药物治疗但心绞痛似乎进展迅速。 所有疑似心绞痛的人都应紧急转诊至胸痛评估服务机构，以确认诊断和评估冠心病的严重程度。

中医辨证治疗

1. 心血瘀阻证

    症状：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。

    治法：活血化瘀，通脉止痛。

2. 痰浊内阻证

    症状：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，舌苔浊腻， 脉滑。

    治法：通阳泄浊，豁痰开痹。

3. 阴寒凝滞证

    症状：猝然胸痛如绞，天冷易发，感寒痛甚，形寒，甚则四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。

    治法：辛温通阳，开痹散寒。

4. 气虚血瘀证

    症状：胸痛隐隐，时轻时重，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱无力或结代。

    治法：益气活血，通脉止痛。

5. 气阴两虚证

    症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱无力或结代。

    治法：益气养阴，活血通络。

6. 心肾阴虚证

    症状：胸闷痛或灼痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。

    治法：滋阴益肾，养心安神。

7. 心肾阳虚证

    症状：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

    治法：益气壮阳，温经止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。