长 QT 综合征

赵砚峰 2023/1/11 写于滁州

概 述

长 QT 综合征 (LQTS) 是影响心跳后心脏复极的疾病。会增加心律不齐的风险，从而导致昏厥、溺水、癫痫发作或猝死。这些事件可以由运动或压力触发。罕见形式的长 QT 综合征与其他症状和体征有关，包括耳聋和肌肉无力期。长 QT 综合征可能在出生时出现或在以后的生活中发生。遗传形式可能单独发生或作为较大遗传疾病的一部分发生。晚年发病可能由某些药物、低血钾、低血钙或心力衰竭引起。涉及的药物包括某些抗心律失常药、抗生素和抗精神病药。如果发现校正的 QT 间期大于 480-500 毫秒，则可以使用心电图诊断。

症状和体征

许多患有长 QT 综合征者无体征或症状。出现症状者，通常由异常心律引起，最常见称为尖端扭转型室速的室性心动过速。如果心律失常自发恢复到正常节律，受影响者可能出现头晕（称为晕厥前兆）或昏厥，此前可能出现胸部颤动感。如果心律失常继续存在，受影响者可能出现心脏骤停，如果不治疗可能导致猝死。 由于心律失常期间流向大脑的血流量减少，患者也可能经历类似癫痫发作。癫痫还与某些类型的长 QT 综合征有关。

导致昏厥和猝死的心律失常更有可能发生在特定情况下，部分取决于存在哪种遗传变异。虽然心律失常可以在任何时候发生，但在某些形式的心律失常中更常见于对运动或精神压力的反应，在其他形式的突发后，以及在睡眠期间或立即出现的某些形式醒来。

一些罕见形式的长 QT 综合征会影响身体其他部位，导致 Jervell 和 Lange-Nielsen 综合征的耳聋，以及 Andersen-Tawil (LQT7) 综合征的周期性麻痹。

风险和心律失常

虽然患有长 QT 综合征者患心律失常的风险增加，但发生心律失常的绝对风险多变。是否会发生尖端扭转型室速的最强预测因素是他们过去是否经历过这种心律失常或其他形式的心脏骤停。那些在没有记录心电图情况下经历过晕厥的患者也处于较高风险中，此情况下晕厥通常是由于无记录的自终止心律失常引起。

除心律失常病史外，QT 延长的程度还可以预测风险。虽然有些人的 QT 间期非常长，但有些人的 QT 间期只有轻微延长，甚至在休息时也有正常的 QT 间期（隐匿性 LQTS）。那些具有最长 QT 间期者更有可能经历尖端扭转型室速，且大于 500 ms 校正 QT 间期为风险较高者。尽管如此，仅有轻微 QT 间期延长或隐匿性者仍然有心律失常的风险。总体而言，校正 QT 间期每增加 10 毫秒，心律失常风险就会增加 5%。

由于遗传变异和获得性 QT 延长效应相加，如果给予 QT 延长药物或出现电解质问题，例如低血钾水平（低钾血症），遗传性长 QT 综合患者更有可能出现尖端扭转型室速。同样，那些服用 QT 延长药物者如果有延长 QT 间期遗传倾向，则更有可能经历尖端扭转型室速，即使这种倾向隐藏。如果所讨论的药物已经快速静脉内给药，或者如果血液中存在高浓度药物，则心律失常更常见于药物引起的长 QT 综合。如果接受药物者患有心力衰竭、正在服用洋地黄或最近因心房颤动而心脏复律，心律失常的风险也会更高。长 QT 综合症患者发生尖端扭转型室速的其他风险因素包括女性、年龄增长、先前存在心血管疾病以及肝或肾功能异常。

原 因

长 QT 综合征有几种亚型。 可大致分为由受影响者与生俱来、终生携带并可遗传给子女的基因突变（遗传或先天性长 QT 综合征），以及由其他不能遗传的因素引起且通常可逆（获得性长 QT 综合征）。

遗 传

遗传性或先天性长 QT 综合征由遗传异常引起。可能来自多个基因变异，某些情况下导致完全不同的特征。连接这些变体的共同点是影响一种或多种离子电流，导致心室动作电位延长，从而延长 QT 间期。已经提出分类系统区分基于临床特征（并以首先描述该病症的人命名）并按潜在遗传变异细分的病症亚型。其中最常见的占 99% 的病例是 Romano-Ward 综合征（遗传为 LQT1-6 和 LQT9-16），是常染色体显性遗传，其中心脏电活动受到影响而不累及其他器官。可见形式是 Jervell 和 Lange-Nielsen 综合征，是常染色体隐性遗传 LQTS 形式，结合延长的 QT 间期和先天性耳聋。 其他罕见形式包括 Anderson-Tawil 综合征 (LQT7)，特征包括 QT 间期延长、周期性麻痹以及面部和骨骼异常；和 Timothy 综合征 (LQT8)，其中 QT 间期延长与心脏结构异常和自闭症谱系障碍有关。

获得性QT间期延长

虽然长 QT 综合征通常是遗传性疾病，没有遗传异常者，QT间期延长与心律异常风险增加相关，通常由于药物副作用。药物引起的 QT 间期延长通常是通过 胺碘酮 和 索他洛尔 等抗心律失常药物、红霉素等抗生素或特非那定等抗组胺药物治疗的结果。其他延长 QT 间期的药物包括抗精神病药物，如 氟哌啶醇 和 齐拉西酮，以及抗抑郁药西酞普兰。与 QT 间期延长相关的药物列表，如 CreditableMeds 数据库，可以在网上找到。

获得性的其他原因包括低钾血症或低镁血症。心脏供血突然减少（心肌梗塞）、甲状腺激素水平低（甲状腺功能减退）和心率缓慢（心动过缓）会加剧此种情况。

神经性厌食症与猝死有关，可能是由于 QT 间期延长。此种情况下出现的营养不良有时影响钾等盐的血液浓度，可导致获得性长 QT 综合征，进而导致心脏猝死。营养不良和盐平衡的相关变化随时间延长而发展，快速重新进食可能会进一步扰乱盐平衡，增加心律失常风险。因此，必须注意监测电解质水平，以避免再进食综合征的并发症。

延长 QT 间期的因素是累加性，意味着多种因素（例如服用 QT 延长药物和钾水平较低）的组合会比单独每种因素导致更大程度的 QT 间期延长。也适用于某些基因变异，这些变异本身只能使 QT 间期最小程度延长，但更容易受到药物诱导 QT 间期显著延长的影响。

诊 断

诊断长 QT 综合征具有挑战性。虽然长 QT 综合征的标志是 QT 间期延长，但 QT 间期在健康人和长 QT 综合征患者之间差异很大。导致有和没有长 QT 综合征的患者 QT 间期重叠。 经基因证实的长 QT 综合征患者有 2.5% 的 QT 间期在正常范围内。 给定 QT 间期的正态分布，部分健康人的 QT 间期将比任意截断值长。 因此，诊断时应考虑 QT 间期以外的其他因素，其中一些已纳入评分系统。

心电图

长 QT 综合征主要通过测量 12 导联心电图校正心率 QT 间期 (QTc) 诊断。长 QT 综合征与延长的 QTc 相关，尽管经基因证实的 长 QT 综合征病例，此种延长可能隐藏，称为隐匿性长 QT 综合征。 95% 的正常男性 QTc 小于 450 ms，95% 的正常女性小于 460 ms。 如果 QTc 长于这些截止值，则建议使用长 QT 综合征。 然而，由于 5% 的正常人也属于此类，一些人建议男性和女性的截止间期分别为 470 和 480 毫秒，对应于正常值的第 99 个百分位数。

遗传性长 QT 综合征的主要亚型与特定心电图特征相关。长 QT 综合征 1 通常与宽基 T 波相关，长 QT 综合征 2 的 T 波呈缺口状且幅度较低，长 QT 综合征 3 的 T 波通常迟发，之前为长等电段。施瓦茨评分 Schwartz score Schwartz 评分已提议作为结合临床和心电图因素的方法，以评估个体患有遗传性长 QT 综合征可能性。

其他检查

诊断不确定情况下，其他检查有助于揭示延长的 QT。 除延长静息 QT 间期外，长 QT 综合征还可能影响 QT 在运动和儿茶酚胺（如肾上腺素）刺激下的变化。 激发试验，以运动耐量试验或直接输注肾上腺素，可用于检测这些异常反应。这些调查对于识别休息时具有正常 QT 间期的隐匿性先天性 1 型 LQTS 1 (LQT1) 最有用。健康人 QT 间期在运动期间缩短，隐蔽的长 QT1 者运动或肾上腺素输注，可导致 QT 间期反常延长，从而揭示潜在的状况。

截止准则

国际共识指南对诊断长 QT 综合征所需的 QT 延长程度有所不同。 欧洲心脏病学会建议，无论有无症状或其他检查，如果校正后的 QT 间期大于 480ms，即可诊断为长 QT 综合征。 他们建议，如果发生不明原因晕厥，QTc 大于 460 ms 时可以考虑诊断。 心律协会指南更为严格，建议在没有其他延长 QT 的因素情况下，QTc 截止时间大于 500 毫秒，或晕厥大于 480 毫秒。 两组指南都同意，如果个体 Schwartz 评分大于 3 或如果发现与长 QT 综合征关的致病性遗传变异，也可以诊断长 QT 综合征，无论 QT 间期如何。

西式治疗

通常建议诊断患有长 QT 综合征者避免使用可进一步延长 QT 间期或降低尖端扭转性心动过速 (TDP) 阈值的药物，这些药物的列表可以在公共访问在线数据库中找到。 除此之外，长 QT 综合征患者有两种已知的干预选择：预防心律失常和终止心律失常。

预防心律失常

心律失常抑制涉及使用药物或外科手术制止与长 QT 综合征相关心律失常的根本原因。 由于长 QT 综合征心律失常的原因是早期后除极，且在肾上腺素能刺激状态下增加，因此可以采取措施减弱肾上腺素能刺激。 包括施用 β 受体阻断剂，降低压力引起的心律失常风险。 β 受体阻滞剂是治疗由长 QT 综合征 1 和 长 QT 综合征 2 引起的长 QT 综合征有效方法。基因型和 QT 间期持续时间是 β 受体阻滞剂治疗期间危及生命事件复发的独立预测因子。 具体而言，QTc >500 ms 和长 QT 综合征 2 和长 QT 综合征 3 基因型的存在与最高复发率相关。 在这些患者可考虑使用植入式心脏复律除颤器一级预防。

补钾：如果血液中钾含量升高，动作电位就会缩短，因此增加钾浓度可以最大限度地减少心律失常发生。由于 hERG 通道对钾浓度特别敏感，长 QT2 效果最好。本治疗不基于证据，为实验性使用。

美西律：为钠通道阻断药物，已用于预防长 QT 综合征的心律失常。 虽然最引人注目的适应症是长 QT 综合征由钠通道缺陷产生持续晚期电流 (LQT3) 引起，但美西律还缩短其他形式的长 QT 综合征的 QT 间期，包括长 QT1、长 QT2 和 长 QT8。由于美西律的主要作用是对早期钠电流峰值起作用，有理论上原因可以说明优先抑制晚期钠电流的药物（如 ranolazine）可能更有效，尽管实践中这种情况的证据有限。

颈交感神经链截断（左星形神经节切除）：该疗法通常用于由 杰维尔和兰格·尼尔森综合征引起的长 QT 综合征，但在某些情况下可用作 β 受体阻滞剂的附加治疗。多数情况下，如果 β 受体阻滞剂治疗失败，现代疗法倾向于植入植入式心律转复除颤器 (ICD)。

终止心律失常

心律失常终止涉及危及生命的心律失常已经发生后停止。 终止长 QT 综合征患者心律失常的有效形式是放置植入式心脏复律除颤器 (ICD)。 此外，体外除颤可用于恢复窦性心律。植入式心脏复律除颤器常用于接受 β 受体阻滞剂治疗后仍出现昏厥发作者，以及经历过心脏骤停者。随着对长 QT 综合征遗传学的更好了解，有望获得更精确的治疗方法。

预 后

因长 QT 综合征导致心脏骤停或昏厥且未经治疗者，15 年内死亡风险约为 50%。 经过仔细处理，20 年内这一比例降至 1% 以下。 18 岁前出现症状者更有可能发生心脏骤停。

中医辨证治疗

1. 营阴不足心肝失濡证

    症状：寐短心悸，头昏目眩，面色胱白，舌淡红，苔薄，脉小弦。

    治法：滋养营阴，潜摄浮阳。

2. 心包络闭心肾阳脱证

    症状：陡然仆地昏不识人，手足厥冷，小便自遗，稍顷自苏，形神疲惫，舌淡红稍紫，脉蛰伏。

    治法：芳透包络，回阳救逆。

3. 心肾阳虚证

    症状：经常昏厥，伴头晕乏力，胸闷心悸，畏寒肢冷，小便清长，大便调，舌淡苔白，脉迟。

    治法：温心阳，养气血，散寒救逆。

4. 气阴两虚证

    症状：经常昏厥，伴头晕心悸，口干，睡眠差，小便调，大便结，舌稍红，苔薄黄，脉结。

    治法：补益心阴，安神定悸。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。