左前束支传导阻滞

赵砚峰 2023/1/8 写于滁州

概 述

左前束支传导阻滞 (LAFB) 是心脏左心室异常，与左束支传导阻滞 (LBBB) 相关但有区别。由于仅左束支前半部分有缺陷引起。 心电图表现为电轴左偏。 比左后束状传导阻滞更常见。

发病机制

左心室正常激活沿左束支向下进行，左束支由 3 个束支组成：左前束支、左后束支和间隔束支。后束支供应左室后壁和下后壁，前束支供应左室上部和前部，间隔束支供应间隔壁。左前束支传导阻滞也称为左前半传导阻滞。心脏冲动首先通过左后束支传播时发生，导致左室前部和上部激活延迟。尽管左前束支激活有延迟或阻滞，仍保留最初的左至右室间隔激活以及左室下部激活（心电图保留 I 和室间隔 Q 波） aVL 和主要负性 QRS 波群在 II、III 和 aVF 导联）。左室其余部分延迟和无对抗激活，导致 QRS 轴向左和向上移动，电轴明显左偏。此种延迟激活也导致 QRS 波群增大，但没有达到完全左束支传导阻滞的程度。

诊 断

诊断条件：1. 电轴左偏（通常在 – 45° 和 – 60° 之间）；2. 侧肢导联 I 和 aVL qR 模式（小 q，高 R）；3. 下壁 II、III 和 aVF 导联中的 rS 模式（小 r，深 S）；4.  aVL 导联延迟内源性偏转 (> 0.045 s)。

诊断限制：1. 心电图上明显存在先前下壁心肌梗塞者，无法诊断左前束支传导阻滞。下壁心肌梗塞也可导致电轴极度左偏，但会在下壁 II、III 和 aVF 导联中出现 Q 波。 相比之下，下壁导联中的 QRS 波群应以 r 波开始。2. 左前束支传导阻滞影响梗塞和左心室肥大的诊断；3. 左前束支传导阻滞可能是导致心前区 R 波进展不良的原因，从而导致模拟前间隔梗塞的假性梗塞。 也使得心电图诊断更加复杂，因为两者都可能导致 aVL 导联出现较大的 R 波。

临床意义

约 4% 的急性心肌梗塞病例中可见左前束支传导阻滞：1. 是急性前壁心肌梗塞最常见的心室内传导缺陷，左前降支通常是病变血管。2. 可见于急性下壁心肌梗塞。

还与高血压性心脏病、主动脉瓣疾病、心肌病和心脏骨架退行性纤维化疾病有关。

中医辨证治疗

1. 心气不足，心阳不振证

    症状：心悸气短，头晕乏力，自汗，动则易心律失常，苔薄白，舌质淡红，脉细弱结代。若见形寒肢冷，面色白光白，或有水肿，动则气短气急，舌淡，脉沉细，则为心阳不振之证候。

    治疗原则：补益心气，补心助阳。

2. 心阴亏耗，气阴两亏证

    症状：心悸易惊，心烦失眠，口干微热，五心烦热，盗汗，舌红少津，脉细数结代。若兼见气虚证候，舌偏红，但苔薄少而不干者，属气阴两亏。

    治疗原则：滋养阴血，宁心定悸。

3. 心虚胆怯证

    症状：心悸，善惊易恐，遇惊则心悸，坐卧不安，少寐多梦，食少，恶闻声响，苔薄，脉细带数或虚弦，结代。

    治疗原则：养心安神，镇惊定志。常用方剂包括平补填心丹，十味温胆汤（如夹痰者）。

4. 痰饮内停，心脉瘀阻证

    症状：心悸，短气，胸脘痞闷，痰多，食少，眩晕，恶心，渴不欲饮，苔白腻，有饮邪则苔滑腻，脉弦滑结代。如见胸痛时作，胸闷心悸，唇甲青紫，舌质暗或瘀斑，脉涩结代，为有瘀阻之证候。

    治疗原则：理气化痰，活血化瘀。

5. 气虚血瘀证

    症状：可能包括心悸、胸闷、气短、乏力等症状，同时伴有舌质暗或有瘀斑等瘀血表现。

    治疗原则：益气活血。

6. 温阳化饮证

    症状：胸闷、短气等症状，可能伴有体内阳气不足和水液潴留的表现。

    治疗原则：温阳化饮。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。