右束支传导阻滞

赵砚峰 2023/1/8 写于滁州

概 述

右束支传导阻滞 (RBBB) 是心脏电传导系统右束支传导障碍。

右心室不能通过右束支的冲动直接激活。左心室通常仍由左束支激活。 然后，这些冲动能够通过左心室的心肌传播到右心室，并以此种方式使右心室去极化。 由于通过心肌的传导比通过浦氏纤维束的传导慢，因此可以看到 QRS 波群增宽。 QRS 波群通常表现出额外偏转，反映左心室快速去极化，然后是右心室较慢去极化。

不完全性右束支传导阻滞

不完全性右束支传导阻滞（IRBBB）是右束支传导阻滞的亚型。 完全性右束支传导阻滞的 QRS 持续时间为 120 毫秒或更长，不完全性阻滞波持续时间在 110~120 毫秒。 患病率相对较高。一项针对平均年龄为 19 岁的年轻瑞士军人进行的研究发现患病率为 13.5%。影响所有年龄段者，更常见的是男性和运动员，并不总是良性发现。 因此，如果在体检中发现异常，应进一步检查以排除心脏病。

文献中关于诊断标准没有共识。 然而，根据美国心脏协会/美国心脏病学会基金会/心律基金会 (AHA/ACCF/HRS) 的建议由以下发现定义：1. QRS 波持续时间为 110~120 毫秒。2. V1 或 V2 导联 rsr、rsR 或 rSR。3. I 和 V6 导联 S 波持续时间比 R 波长或大于 40 ms。4. V5 和 V6 R 波峰值时间正常，V1 大于 50 ms。诊断需要前 3 条标准。 V1 存在纯主导 R 波动时，需要第 4 条标准。

原 因

常见原因包括：正常变异、束支结构变化：如牵拉、胸部创伤、右心室肥大或劳损、先天性心脏病如房间隔缺损和缺血性心脏病。 此外，右束支传导阻滞也可能由布鲁加达综合征、肺栓塞、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病或高血压引起。

不完全性右束支传导阻滞的原因是运动引起的右心室重构、右室游离壁厚度增加，尤其是运动员因长时间耐力运动。

诊 断

心电图诊断右束支传导阻滞的标准：1. 心律必须起源于心室上方（即窦房结、心房或房室结），于正确位点激活传导系统。2. QRS 持续时间必须超过 100 毫秒（不完全阻滞）或超过 120 毫秒（完全阻滞）。3. V1 导联应有终末 R 波（通常称为“R为主”，用 R、rR'、rsR'、rSR' 或 qR 表示）。4. I 和 V6 导联必须有延长的 S 波（有时称为“模糊”S 波）。

T 波应与 QRS 复合波终末偏转相反。 称为与束支传导阻滞的适当 T 波不一致。 一致的 T 波可能提示缺血或心肌梗塞。

西式治疗

如果高血压或糖尿病是主要原因，则可通过药物治疗潜在疾病。 如果冠状动脉阻塞，侵入性冠状动脉血管成形术可能缓解即将发生的右束支传导阻滞。

中医辨证治疗

1. 心气阴两虚证

    症状：心悸气短、乏力自汗、头晕失眠、口干、舌红少苔、脉沉细或结代。

    病机：心气不足，阴血亏虚，心失所养。

    治法：益气养阴、活血通络。

2. 心肾阳虚证

    症状：心悸怔忡、畏寒肢冷、腰膝酸软、小便清长、面色苍白或下肢浮肿、舌淡苔白、脉沉迟或结代。

    病机：心肾阳气不足，温煦无力，水液代谢失常。

    治法：温阳益气、活血利水。

3. 心血瘀阻证

    症状：心悸不安、胸闷或心痛如刺、口唇青紫、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代。

    病机：心血瘀滞，心脉痹阻，气血运行不畅。

    治法：活血化瘀、通脉止痛

4. 痰浊阻滞证

    症状：心悸气短、心胸憋闷、痰多、倦怠乏力、舌苔白腻或滑腻、脉滑或结代。

    病机：痰湿内生，阻滞心脉，气机不畅。

    治法：豁痰宣痹、通阳泄浊。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。