双束支传导阻滞

赵砚峰 2023/1/9 写于滁州

概 述

双束传导阻滞是心脏传导异常，其中希氏/浦肯野系统的 3 条主要束中的 2 条被阻断。

最常见的是右束支传导阻滞（RBBB）和左前束支传导阻滞（LAFB）或左后束支传导阻滞（LPFB）组合，前者更常见。

一些作者认为左束支传导阻滞 (LBBB) 是技术性双束阻滞，因为阻滞发生在左束支的左前束和左后束分叉之前。

诊断标准

临床上，双束支阻滞表现为以下 2 种心电图模式之 1：a. 右束支传导阻滞 (RBBB) 伴左前束支传导阻滞(LAFB)，表现为电轴左偏 (LAD)。b. 右束支传导阻滞 (RBBB) 和左后束支阻滞 (LPFB)，在没有其他原因情况下表现为电轴右偏 (RAD)。

注：一些作者将左束支传导阻滞 (LBBB) 描述为双分支传导阻滞，因为它可能表示 LAFB + LPFB。 然而，临床保留双束支阻滞的术语是 RBBB + LAFB 或 LPFB。

电生理学

双束支阻滞涉及 3 个分支中的 2 个在房室结下方传导延迟：1. 传导至心室是通过剩余的单个束。2. 心电图将显示右束支传导阻滞的典型特征以及电轴左偏或右偏。3. 右束支传导阻滞 + 左前束支传导阻滞 (RBBB + LAFB) 是两种模式中最常见者。 这是由于前束支是单条冠状动脉 (左前分支) 血液供应。

右束支传导阻滞 + 左后束支传导阻滞 (RBBB + LPFB) 由于双重血液供应（左右回旋支动脉）而不太常见，此种组合可能与更广泛的潜在心脏病变相关。

临床意义

双束支传导阻滞通常与结构性心脏病 (50-80%) 和传导系统广泛纤维化有关。 存在进展为完全性心脏传导阻滞并对剩余第 3 分支造成额外损伤的风险，临床背景很重要：1. 完全性心脏传导阻滞的总体进展率为每年 1-4%。2. 无症状患者，这些数字约为每年 1%。3. 出现晕厥的患者每年有 17% 的进展风险。4. 双束支阻滞情况下的晕厥或先兆晕厥是入院和监测的指征。 如果在检查中未发现晕厥的其他原因，建议植入起搏器。

主要原因

1. 缺血性心脏病（40-60% 病例）；2. 结构性心脏病（50-80% 关联）；3. 主动脉瓣狭窄；4. 前壁心肌梗塞（5-7% 的前壁心肌梗塞发生）；5. 莱内格里•列夫病 Lenègre-Lev disease (左右束支获得性纤维变性，最终表现为永久性完全房室 (AV) 分离，伴有心脏停搏和周期性晕厥发作。)；6. 先天性心脏病；7. 高钾血症（通过治疗解决）。

胸痛情况下新发的双束支阻滞与近端冠状动脉前降支闭塞高度相关，即使没有 ST 段改变。 30% 的病例，患者没有 ST 段抬高，双束支传导阻滞是唯一的急性心电图表现。

鉴别诊断

1. 类似束支传导阻滞 (MBBB) 表现为混合的完全 RBBB 和完全 LBBB 模式，类似于典型的双分支传导阻滞模式。 这种罕见的心电图模式表明传导系统更广泛的纤维化，有限的研究表明预后更差，进展至完全性心脏传导阻滞的速度更快。2. RBBB 情况下，指示左后束支的右冠状动脉可能是由于其他原因引起，例如右心室肥大，于心电图诊断为双束支传导阻滞之前需要排除。

西式治疗

双束支传导阻滞患者需要完整心脏评估，晕厥或接近晕厥的患者需要安装起搏器。其余患者，根据临床给予病因治疗。

中医辨证治疗

1. 心气阴两虚证

    症状：心悸气短，乏力自汗，头晕失眠，口干，舌红少苔，脉沉细或结代。

    治疗原则：养心安神，益气养阴。

2. 心肾阳虚证

    症状：心悸怔忡，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，面色苍白，或下肢浮肿，舌淡苔白，脉沉迟或结代。

    治疗原则：温补心阳，益肾助阳。

3. 心血瘀阻证

    症状：心悸不安，胸闷或心痛如刺，口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。

    治疗原则：活血化瘀，通络止痛。

4. 痰浊阻滞证

    症状：心悸气短，心胸憋闷，痰多，倦怠乏力，舌苔白腻或滑腻，脉滑或结代。

    治疗原则：化痰理气，宽胸散结。

5. 阳虚水泛证

    症状：心悸，头晕目眩，肢体水肿。

    治疗原则：温补阳气，助阳化水。

    方剂：茯苓四逆汤、防己黄芪汤与真武汤合方。

6. 阴虚瘀血证

    症状：心悸，心绞痛，口干咽燥，舌质红夹瘀紫，少苔或苔薄黄，脉细或涩。

    治疗原则：滋补阴津，活血化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。