室上性心动过速

赵砚峰 2023/1/1 写于滁州

概 述

室上性心动过速是由心脏上部产生的快速心律的总称。与另一组快速心律 - 室性心动过速形成对比，后者始于心脏下腔室。 室上性心动过速有 4 种主要类型：心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速和沃尔夫-帕金森-怀特综合征 (Wolff-Parkinson-White Syndrome)。 症状包括心悸、头晕、出汗、呼吸急促和/或胸痛。这些异常节律从心房或房室结开始。通常由于以下两种机制之一：重新进入或增加的自动性。诊断通常通过心电图、动态心电图或事件监测。可进行血液检查以排除特定潜在原因，例如甲状腺功能亢进或电解质异常。

正常成人心率是每分钟 60~100 次。心率超过每分钟 100 次定义为心动过速。发作期间，心脏每分钟跳动约 150~220 次。

症状和体征

体征和症状可能会突然出现，无需治疗即可消退。 压力、运动和情绪都可以导致心率正常或生理性增加，也可在更罕见情况下诱发。 发作可持续几分钟到 1~2 天，有时会持续到治疗。 快速心率，如果足够快，会减少“泵”在节拍之间充盈的机会，从而降低心输出量，降低血压。 每分钟心跳 150~270 次或更多。以下是典型症状：1. 心跳加速；2. 气促；3. 胸痛；4. 呼吸急促；5. 头晕；6. 出汗；7. 意识丧失。

婴幼交流能力有限，症状更难评估。 护理人员应注意对喂养缺乏兴趣、呼吸浅和嗜睡。 这些症状可能很轻微，可能伴有呕吐和/或反应能力下降。

病理生理学

房室结处的“门控机制”保护（一定程度上）主泵室（心室）免受室上区产生的过高速率的影响，只允许部分快速脉冲通过心室。 辅助“旁路”可避开房室结及其保护，使快速率可以直接传递到心室。此种情况在心电图上具有特征性表现。先天性心脏病最常与室上性心动过速有关。

诊 断

室上性心动过速的亚型通常可以通过心电图特征区分，多数具有狭窄的 QRS 波群，尽管偶尔，电传导异常可能会产生类似于室性心动过速的宽 QRS 波群。 在临床环境中，狭窄和广泛复杂性心动过速（室上性与室性）之间的区别是基本，治疗方式不同。 此外，室性心动过速可迅速退化为室颤和死亡。 较不常见情况下，广泛复杂的心动过速实际上可能是室上性，已经设计许多算法来帮助区分。 一般来说，结构性心脏病病史会显著增加心动过速起源于室性的可能性。以下类型的室上性心动过速根据特定起源部位更精确地分类。 虽然每个都属于室上性心动过速的广义分类，但在可能情况下首选特定术语/诊断：

窦房结起源：窦房结折返性心动过速。

心房起源：1. 异位（单灶性）房性心动过速；2. 多灶性房性心动过速；3. 心房颤动伴快速心室反应；4. 心房扑动伴快速心室反应。

房室结起源：房室结起源：1. 房室结折返性心动过速，或交界性往复性心动过速；2. 房室结往复性心动过速，可见或隐匿（包括 Wolff-Parkinson-White 综合征）

永久性（或持续性）交界性往复性心动过速，室上性心动过速形式，累及通过旁路缓慢逆行传导 (主要发生在婴儿和儿童，罕见发生在成人)。3. 交界性异位心动过速。

西式治疗

急性心律失常一旦终止，可能需要继续治疗以防止复发。 然而，有孤立事件，或不频繁且症状轻微的事件，除观察和解释外，通常不需要治疗。

一般来说，具有更频繁或致残症状的患者需要某种形式的预防。 可以使用多种药物，包括简单的 房室结阻滞剂，如 β 受体阻滞剂和维拉帕米，以及抗心律失常药物，通常效果良好，但需要权衡这些治疗的副作用与潜在益处。

射频消融彻底改变折返通路引起的心动过速治疗是低风险程序，使用心脏内导管传递射频能量定位和破坏异常电通路。消融已证明非常有效：房室结折返性心动过速约为 90%。 房室结往复性心动过速和典型的心房扑动也能取得类似高成功率。

冷冻消融是直接涉及房室结的较新治疗方法。涉及房室结的室上性心动过速通常是使用射频消融的禁忌症，因为房室结损伤的发生率很小（1%），因此需要永久性起搏器。冷冻消融使用由一氧化二氮气体过冷的导管将组织冷冻至 -10 °C (+14.0 °F)。提供与射频消融相同的结果，但不会带来相同的风险。如果发现正在冷冻的组织有误，可迅速停止冷冻过程，组织在短时间内恢复正常温度并发挥作用。如果在将组织冷冻至 -10 °C 后获得所需的结果，则可以将组织进一步冷却至 -73 °C (-99.4 °F) ，并永久消融。此种疗法进一步改进房室结折返性心动过速（以及其他通路接近房室结的室上性心动过速）的治疗选择，扩大治愈性消融对症状相对轻微但仍然很麻烦的年轻患者的应用，这些患者可能不接受需要起搏器的风险。

多数室上性心动过速令人不快，而不危及生命。发作时可通过瓦尔萨尔瓦动作 (Valsalva maneuver 捏鼻闭口作呼气动作) 试图终止发作。急性发作给与静脉艾司洛尔治疗。

中医辨证治疗

1. 心虚胆怯证

    症状：心慌、易惊恐、坐立不安、失眠多梦、食欲不振。

    治疗原则：安神定志，补益心气。

2. 心血不足证

    症状：心慌气短、头晕目眩、面色不佳、失眠健忘。

    治疗原则：补血养心，益气安神。

3. 阴虚火旺证

    症状：五心烦热、盗汗、口干、心悸。

    治疗原则：滋阴降火，养心安神。

4. 心阳不振证

    症状：心慌、胸闷气短、形寒肢冷。

    治疗原则：温补心阳，安神定悸。

5. 心血瘀阻证

    症状：心神不宁、胸闷、偶有胸痛（痛如针刺）、口唇青紫。

    治疗原则：活血化瘀，通络止痛。

6. 肝郁气滞证

    症状：心悸伴情绪抑郁、胸闷、善太息。

    治疗原则：疏肝解郁，理气安神。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。