心脏骤停 心源性猝死

赵砚峰 2022/12/28 写于滁州

概 述

心脏骤停指心脏突然意外地停止跳动。 是医疗紧急情况，如果不立即进行医疗干预，将在几分钟内导致心源性猝死。 在可以提供进一步治疗之前，需要行心肺复苏和可能的除颤。 心脏骤停导致意识迅速丧失，呼吸可能异常或消失。

虽然心脏骤停可能由心脏病发作或心力衰竭引起，但两者并不相同，15%-25% 的病例存在非心脏原因。 有些人在进入心脏骤停之前可能会感到胸痛、呼吸急促、恶心、心率加快和头晕目眩。

心脏骤停最常见的原因是潜在的心脏疾病，如冠状动脉疾病，会减少供应心肌的含氧血液量。 反过来会损害肌肉结构，从而改功能。 随时间推移，这些变化会导致心室颤动 (V-fib)，这最常发生在心脏骤停之前。 不太常见的原因包括大量失血、缺氧、血钾极低、电击伤、心力衰竭、遗传性心律失常和剧烈运动。 无法找到脉搏可诊断心脏骤停。

症状和体征

约 50% 于心脏骤停前无警告症状。 确实出现症状者，这些症状通常不是心脏骤停所特有。 可以新的或恶化形式出现：胸痛、疲劳、头晕、气促、软弱、呕吐。

当由于失去知觉或呼吸异常迹象而怀疑心脏骤停时，旁观者应尝试感受脉搏 10 秒； 如果感觉不到脉搏，则应假定受害者心脏骤停。 由于脑灌注（流向大脑的血液）丧失，会迅速失去知觉并停止呼吸。 10%-20% 的心脏骤停幸存者报告濒死体验，表明在复苏过程中一定程度的认知过程仍然活跃。

危险因素

心脏骤停的危险因素与冠状动脉疾病相似，包括年龄、吸烟、高血压、高胆固醇、缺乏体育锻炼、肥胖、糖尿病以及心脏病的家族史和心肌病。 心脏骤停的先前发作也会增加未来发作的可能性。 对其中许多风险因素的统计分析确定，由于多种风险因素的综合危害，大约 50% 的心脏骤停发生在 10% 被认为风险最大的人群中，这表明多种合并症的累积风险超过了总和 每个风险单独。

既往不良心脏事件、非持续性室性心动过速、晕厥和左心室肥大已被证明可预测儿童心源性猝死。 研究发现，目前患有冠状动脉疾病的吸烟者在 30-59 岁之间猝死的风险增加 2-3 倍。此外，研究发现，前吸烟者的猝死风险更接近那些从未吸烟者。

心脏功能变化，如射血分数降低或心律失常，已证明增加心脏骤停的风险，且与上述风险因素无关。 产生这些功能变化的病症可以在先前心脏损伤后获得，也可以通过致心律失常性疾病的家族史遗传。

原 因

1. 冠状动脉疾病：冠状动脉疾病也称为缺血性心脏病，占所有心源性猝死的 62%-70%。案例表明，心源性猝死的尸检中最常见的发现是至少一段主要冠状动脉慢性高度狭窄 ，此种狭窄通常是几年来胆固醇斑块沉积和炎症后动脉变窄和硬化的结果。其他冠状动脉疾病包括先天性冠状动脉异常、冠状动脉炎、栓塞、血管痉挛以及与结缔组织疾病或外伤相关的机械异常。这些情况占心脏骤停和心源性猝死的 10-15%。2. 结构性心脏病：结构性心脏病占所有心脏性猝死的 10%。 包括心肌病、心律失常、心肌炎、高血压性心脏病和充血性心力衰竭。左心室肥大是成年人心脏性猝死的主要原因。 常见于长期高血压或高血压导致左心室壁肥大，从而降低心脏有效性。1999 年对美国心脏性猝死的回顾发现，结构性心脏病占 30 岁以下人群心脏骤停的 30% 以上。充血性心力衰竭使心源性猝死的风险增加 5 倍。心脏传导系统（尤其是房室结和希氏-浦肯野系统）的结构异常可使个体易患心律失常，并有发展为心脏骤停的风险。3. 遗传性心律失常综合征：非结构性心脏病引起的心律失常占心脏骤停的 5% 到 10%。 通常由导致异常心律的遗传疾病引起的。 包括长 QT 综合征、Brugada 综合征、儿茶酚胺能多形性室性心动过速和短 QT 综合征。长 QT 综合征是年轻人死亡中经常提到的病症，每 5000 至 7000 名新生儿中就有 1 人发生，据估计，每年有 3000 人死亡，急救服务中约有 300,000 人发生心脏骤停。4. 非心脏原因：非心脏原因占心脏骤停的 15%-25%。 最常见的是外伤、大出血（消化道出血、主动脉破裂或颅内出血）、低血容量性休克、药物过量、溺水和肺栓塞。 心脏骤停也可能由某些水母蜇伤等中毒或闪电等触电引起。

诊 断

心脏骤停等同于临床死亡。 病史信息和体格检查可以诊断心脏骤停并提供有关潜在原因和预后信息。 获取此人临床病史的提供者应旨在确定是否有其他人观察到该事件、事件发生的时间、此人正在做什么（特别是如果有外伤）以及是否涉及药物。 诊断心脏骤停的体检侧重于没有脉搏。 许多情况下，没有颈动脉搏动是诊断心脏骤停的金标准。 床旁超声是可用于在患者床边检查心脏运动及其收缩力的工具。床旁超声可在医院环境下准确诊断心脏骤停，克服通过检查中心脉搏（颈动脉或锁骨下动脉）以及检测心脏运动和收缩诊断的缺陷。心电图可显示心电活动波消失或心室颤动。

分 类：临床医生根据心电图节律将心脏骤停分为 “可电击” 和 “不可电击”。 指是否可以使用除颤治疗特定类别的心律失常。 两种 “可电击” 心律是心室颤动和无脉性室性心动过速；两种 “不可电击” 心律是心搏停止和无脉性电活动。

预 防

心脏骤停的主要原因是缺血性心脏病，因此促进健康饮食、锻炼和戒烟很重要。有心脏病风险者，可采取控制血压、降低胆固醇和其他药物治疗干预。运动是普通人群心脏骤停的有效预防措施，但对已有病史者存在风险。患有心脏病者在运动期间和运动后立即发生短暂性灾难性心脏事件的风险增加。然而，定期锻炼的心脏病患者心脏骤停的终生风险和急性风险都会降低，表明锻炼的好处大于风险。

处 理

心肺复苏：早期心肺复苏对于在心脏骤停中幸存并保持良好神经功能至关重要。建议尽快开始，尽量减少中断。 对生存率影响最大的心肺复苏组成部分是胸部按压和除颤可电击节律。除颤后，胸部按压应持续 2 分钟，然后再进行一次心律检查。这是基于每分钟 100-120 次按压按压率、胸部 5-6 厘米按压深度、完全胸部回弹以及每分钟 10 次呼吸通气率。正确执行心肺复苏已证明可提高生存率。 如果高质量心肺复苏没有导致恢复自主循环且心律处于心搏停止状态，则停止心肺复苏并在 20 分钟后宣布死亡。体温过低或溺水者应进行更长时间和更持续心肺复苏，直到接近正常体温。紧急医疗服务到来之前由普通公众进行心肺复苏也可改善结果。30 次按压后 2 次通气似乎比连续胸外按压和在按压进行时给予通气效果更好。

除 颤：如果存在可电击心律，则需要除颤。 两种可电击心律是心室颤动和无脉性室性心动过速。 儿童，推荐 2-4 J/Kg。院外发生，除颤由自动体外除颤器 执行，可供用户使用的便携式机，提供指导过程的语音指令，自动检查受害者状况，并应用适当电击。

药 物：截至 2016 年，肾上腺素以外的药物虽然包含在指南中，但并未显示可以提高院外心脏骤停后出院存活率。包括使用阿托品、利多卡因和胺碘酮。截至 2019 年，成人使用肾上腺素可提高生存率，但似乎不会提高神经正常生存率。通常建议每 3-5 分钟 1 次。肾上腺素作用于 α1 受体，进而增加供应心脏的血流量。将有助于为心脏提供更多氧。 根据 2019 年指南，每 3-5 分钟可给患者注射 1 毫克肾上腺素，但不建议在心脏骤停时常规使用高于 1 毫克肾上腺素的剂量。 如果患者的心律不可电击，应尽快给予肾上腺素。 对于可电击心律，肾上腺素应仅在初次除颤尝试后使用。与肾上腺素相比，加压素总体上不会改善或恶化结果。肾上腺素、加压素和甲泼尼龙组合似乎可以改善结果。溶栓剂但确诊为肺栓塞导致心脏停搏的患者可能有益。在因阿片类药物导致心脏骤停的患者使用纳洛酮的证据尚不清楚，但仍可使用。因局部麻醉而导致心脏骤停的患者，可使用脂肪乳剂。

中医辨证治疗

1. 热痰闭窍证

    症状：神昏谵语，痰涎壅盛，呼吸气粗，尿黄量少，舌质红苔黄腻，脉滑数结代。

    治法：清化痰浊，开窍醒神。

2. 气阴两虚证

    症状：心悸气促，倦怠无力，精神萎靡，盗汗自汗，午后身热，心烦不寐，口渴唇焦，舌质淡，脉细数或结代。

    治法：益气养阴。

3. 阴阳两虚或心阳虚欲脱证

    症状：大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，神志欠清，呼吸息微，舌质淡白，脉微细欲绝或结代。

    治法：回阳固脱。

4. 气滞血瘀证

    症状：复建阴阳后，心气不足，心阳不振，鼓动无力，血行不畅而出现面色晦暗、唇甲青紫、脉结代而涩之证。

    治法：活血化瘀，通络复脉。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

院外发生心脏骤停者总生存率为 10%。院外心脏骤停 70% 发生在家中，存活率为 6%。院内心脏骤停者，至少发生心脏骤停后一年的存活率约为 13%。心脏骤停后神经功能不良的后果普遍得多。多数认知改善发生在心脏骤停后前 3 个月，一些人报告说心脏骤停后长达 1 年认知改善。50-70% 的心脏骤停幸存者报告疲劳，使得疲劳成为患者报告的最普遍症状。患有心室颤动或室性心动过速者的存活率为 15 - 23%。与男性相比，女性更有可能在心脏骤停中幸存并离开医院。据发现，全球接受心肺复苏后能够从院外心脏骤停中康复者的比例约为 30%，出院存活率估计为 9%。旁观者或急救医疗服务人员目睹心脏骤停、接受旁观者心肺复苏术以及居住在欧洲和北美的人群，存活至出院的可能性更大。亚洲国家观察到相对较低的出院存活率。