胸   膜   炎

赵砚峰 2022/12/2 写于滁州

概 述

胸膜炎是肺部周围和胸腔内膜（胸膜）的炎症。导致呼吸时剧烈胸痛。有时疼痛呈持续性钝痛。其他症状包括呼吸急促、咳嗽、发热或体重减轻，具体取决于根本原因。

常见原因是病毒感染。其他原因包括细菌感染、肺炎、肺栓塞、自身免疫性疾病、肺癌、心脏手术后、胰腺炎和石棉肺。有时原因仍然未知。潜在机制涉及胸膜摩擦而不是平滑滑动。产生类似症状的其他情况包括心包炎、心脏病发作、胆囊炎、肺栓塞和气胸。诊断包括胸部 X 光检查、心电图 (ECG) 和血液检查。

症状和体征

胸膜炎的定义症状是呼吸时，尤其是吸气和呼气时，胸部右侧或左侧突然出现尖锐、刺痛、灼痛或钝痛。 深呼吸、咳嗽、打喷嚏或大笑时感觉更甚。 疼痛可能停留在一处，也可能扩散到肩部或背部。 有时为持的钝痛。根据原因，胸膜炎性胸痛可能伴有其他症状：干咳、发热和发冷、快速、浅呼吸、呼吸急促、心率快、喉痛，然后关节疼痛和肿胀。

原 因

胸膜腔可能被来自身体其他部位的液体、空气和颗粒侵入，使得诊断相当复杂。病毒感染（柯萨奇 B 病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、副流感、流感、冠状病毒2019）是胸膜炎最常见的原因。

胸膜之间的空间开始充满液体时，如胸腔积液，胸痛可缓解，但会导致呼吸急促，因为肺在呼吸时需要空间扩张。 一些胸膜炎性胸痛病例是特发性，这意味着无法确定确切原因。

诊 断

使用听诊器听呼吸。 可检测肺部异常声音。 胸膜炎患者可能有发炎的胸膜层，在呼吸过程中相互摩擦发出粗糙、沙哑声音，称为胸膜摩擦音。

胸部 X 光检查拍摄心脏和肺照片。 可显示胸膜腔内有空气或液体。 还可能显示胸膜炎的病因（例如，肺炎、肋骨骨折或肺部肿瘤）。有时在疼痛侧躺下行 X 光检查。 可显示垂直 X 射线未出现的流体以及流体位置变化。血液检查可检测细菌或病毒感染、肺炎、风湿热、肺栓塞或狼疮。心电图检查可确定这些症状是否由心脏病导致。超声检查可显示胸腔内积液的位置。 还可以显示肿瘤。 虽然超声波可以检测到肺周围液体，但声波会被空气散射。 因此，无法通过超声检查获得肺部的真实图像。CT 扫描提供肺部图像，可显示积液腔， 还可显示出肺炎、肺脓肿或肿瘤。磁共振成像显示胸腔积液和肿瘤。动脉血气采样，通常从手腕处的动脉采集少量血液。 然后检查血液中的氧气和二氧化碳水平。 该检测显示肺吸收氧气的情况。一旦怀疑胸膜腔中存在过多液体或胸腔积液，确认液体位置，就可取出液体样本进行检测。 去除胸腔积液的过程称为诊断性胸腔穿刺术。 医生将针或细塑料管插入胸壁并抽出液体。如果怀疑是肺结核或恶性肿瘤，可以在显微镜下检查一小块胸膜以做出明确诊断，称为活检。

西式治疗

扑热息痛（对乙酰氨基酚）或抗炎药，用于控制疼痛和减少炎症。 只有吲哚美辛（商品名 Indocin）在缓解胸膜炎方面进行了研究。以可待因为基础的止咳糖浆可控制咳嗽。使用皮质类固醇（用于结核性胸膜炎）、他克莫司 (Prograf) 和甲氨蝶呤（Trexall、Rheumatrex）可能对治疗胸膜炎有效。 需要进一步研究。

理想情况下，胸膜炎的治疗旨在消除疾病的根本原因。如果胸腔积液感染，治疗包括抗生素和引流积液。 如果感染是结核病或真菌，治疗包括长期使用抗生素或抗真菌药物。如果积液是由胸膜肿瘤引起，引流后可能会很快再次积聚。 有时，抗肿瘤药物可防止进一步积液。 如果不这样做，可能会封闭胸膜腔。 称为胸膜固定术。 胸膜固定术涉及通过胸管将所有液体排出胸腔。 一种物质通过胸管进入胸腔。 这种物质会刺激胸膜表面。导致两层胸膜挤压关闭，因此没有空间积聚更多液体。化学疗法或放射疗法也可用于减小肿瘤大小。如果充血性心力衰竭导致液体积聚，治疗通常包括利尿剂和其他药物。

中医辨证治疗

1. 邪伏少阳证（邪犯胸肺证）

    症状：恶寒发热、寒热往来，无汗或少汗，咳  嗽痰少，口苦咽干，干呕纳呆，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞  硬，舌苔薄白或黄，脉弦数。

    治法：和解宣利。

2. 饮停胸胁证

    症状：胸胁胀满疼痛，以胁下为主，较初期减轻，伴有胸闷、  咳嗽，甚至气喘不能平卧，咳唾引痛，呼吸困难加重，病侧肋间胀满，甚  则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。

    治法：逐水祛饮。

3. 痰热壅肺证（痰热蕴结证）

    症状：咳嗽痰黄，胸痛发热，咳吐浊痰黄绿，  自觉胸闷，口干咽燥，午后潮热，舌红，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热化痰。

4. 痰瘀互结证（络气不和证）

    症状：胸部疼痛，如灼或如针刺，且伴有胀闷  感，天阴时加重，患侧胸部变形或有潮热，胸胁疼痛，痛有定处，呼吸不  畅，舌质紫暗。

    治法：理气和络，化痰活血。

5. 阴虚内热证（肺肾阴虚证）

    症状：干咳，或伴有少量黏液，胸胁闷痛，咽  干口燥，午后潮热，五心烦热，舌红少苔。

    治法：滋阴清热。

6. 气滞血瘀证

    症状：刺痛固定，舌质紫暗。

    治法：活血化瘀。

7. 气阴两虚证

    症状：盗汗乏力，舌红少苔。

    治法：扶正固本，益气养阴。

8. 风热犯肺证

    症状：咳嗽、痰黄稠、量少，或伴咽痛、声音嘶哑、微恶风寒，或仅有低热。口渴欲饮，舌边尖红，苔薄黄、脉浮数。

    治法：疏散风热，宣肺止咳。

9. 肺热壅盛证（多见于细菌性胸膜炎急性期）

    症状：咳嗽剧烈、频繁，痰黄稠或带血，难以咳出；呼吸急促，甚则张口抬肩，不能平卧；胸胁胀满或疼痛，咳嗽时加重。

    治法：清热化痰。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。