胸膜间皮瘤

赵砚峰 2022/12/2 写于滁州

概 述

间皮瘤是恶性肿瘤，由覆盖许多内部器官（称为间皮）的薄层组织发展而来。最常见受影响区是肺和胸壁内层。不太常见的腹部内层和心脏周围囊或睾丸周围的囊可能会受到影响。间皮瘤的体征和症状可能包括呼吸急促由于肺部周围积液，腹部肿胀，胸壁疼痛，咳嗽，感觉疲倦和体重减轻。这些症状通常会缓慢出现。

超过 80% 的间皮瘤病例是由接触石棉引起。暴露越大，风险越大。截至 2013 年，全球约有 1.25 亿人在工作中接触过石棉。开采石棉、生产石棉产品、使用石棉产品、与石棉工人同住或在含有石棉的建筑物中工作的人发病率高。石棉接触和癌症发病通常相隔约 40 年。清洗使用石棉的人的衣服也会增加风险。其他风险因素包括遗传和猿猴病毒感染 40。可以根据胸部 X 光和 CT 扫描结果怀疑诊断，并通过检查癌症产生的液体或癌症的组织活检来确认。

症状和体征

接触石棉后 20 - 50 年（或更长时间）可能不出现间皮瘤症状或体征。 胸膜腔积液（胸腔积液）引起的呼吸急促、咳嗽和胸痛通常是胸膜间皮瘤的症状。

影响胸膜的间皮瘤可引起以下体征和症状：胸壁痛、胸腔积液或肺周围积液、呼吸急促，可能是由于肺塌陷疲劳或贫血、喘息、声音嘶哑或咳嗽、痰中带血（液体）咳出（咯血）。

原 因

生活在天然石棉附近的人群，间皮瘤发病率较高。采矿或道路建设的地区，或者当含石棉的岩石自然风化时，人们可能会接触到天然存在的石棉。另一种常见的接触途径是通过含石棉的土壤，在希腊，这种土壤用于粉刷、抹灰和屋顶房屋。在土耳其卡帕多西亚中部，间皮瘤导致了 3 个小村庄—Tuzköy、Karain 和 Sarıhıdır 的 50% 的死亡。最初，归因于毛沸石。环境暴露于石棉已在土耳其以外的地方引起间皮瘤，包括科西嘉岛、希腊、塞浦路斯、中国和加利福尼亚。希腊北部山区小镇 Metsovo，此种接触导致间皮瘤发病率比无石棉人群预期高出约 300 倍，并与称为 Metsovo 肺的非常频繁的胸膜钙化有关。

自 20 世纪初以来，接触石棉纤维已公认为职业健康危害。许多流行病学研究表明，职业性接触石棉与胸膜斑块、弥漫性胸膜增厚、石棉沉着症、肺癌和喉癌、胃肠道肿瘤以及胸膜和腹膜的弥漫性恶性间皮瘤的发展有关。石棉已广泛用于许多工业产品，包括水泥、刹车片、垫圈、屋顶瓦片、地板产品、纺织品和绝缘材料。

诊 断

影像学可怀疑间皮瘤的诊断活检可确诊。 必须在临床和组织学上与其他胸膜和肺恶性肿瘤区分，包括反应性胸膜疾病、原发性肺癌、其他肿瘤胸膜转移和其他原发性胸膜肿瘤。 原发性心包间皮瘤通常在转移至淋巴结或肺部后诊断。

诊断间皮瘤通常很困难，因为症状与许多其他疾病的症状相似。诊断始于回顾患者病史。接触石棉史可能会增加对间皮瘤的临床怀疑。体格检查，然后胸部 X 光检查和肺功能检查。 X 射线可显示石棉暴露后常见的胸膜增厚，增加对间皮瘤的怀疑。通常进行 CT（或 CAT）扫描或 MRI。如果存在大量液体，用注射器吸出液体，细胞病理学可能会检测到异常细胞。对于胸腔积液，是通过胸腔穿刺术或胸腔管造口术（胸管）完成；腹水，腹腔穿刺术或腹水引流；心包穿刺术用于心包积液。虽然细胞学上没有恶性细胞并不能完全排除间皮瘤，但它更不可能，特别是如果可以做出其他诊断（例如，肺结核，心力衰竭）。然而，对于原发性心包间皮瘤，心包液可能不含恶性细胞，组织活检对诊断更有用。用常规细胞学诊断恶性间皮瘤比较困难，但免疫组化大大提高了细胞学的准确性。

用。 有许多可用的测试和面板，但没有一个测试可以完美区分间皮瘤与癌，甚至是良性与恶性。 阳性标志物表明存在间皮瘤； 如果其他标志物呈阳性，则可能表明另一种癌症，例如乳腺癌或肺腺癌。 Calretinin 是区分间皮瘤与转移性乳腺癌或肺癌的特别重要的标志物。

预 防

多数可通过防止接触石棉预防间皮瘤。 美国国家职业安全与健康研究所维持推荐的接触限值为每立方厘米 0.1 条石棉纤维。

治 疗

事实证明，手术本身令人失望。 一项大型系列研究，手术（包括胸膜外全肺切除）的中位生存期仅为 11.7 个月。 然而，研究表明，当与放疗和化疗（杜克，2008 年）或与后者中的一种结合使用，会取得不同程度成功。 胸膜切除/去皮质是最常用的手术，其中去除胸部内层。 不太常见的是胸膜外全肺切除术 (EPP)，其中肺、胸腔内衬、半膈和心包切除。局部心包间皮瘤，心包切除可治愈； 肿瘤转移者，心包切除是姑息治疗。 通常不可能切除整个肿瘤。对于患有局部疾病且可接受根治性手术者，可在术后给予放疗作为巩固治疗。整个半胸接受放射治疗，通常与化疗同时进行。在根治性手术后进行放疗和化疗可延长特定患者群体预期寿命。还可能引起严重副作用，包括致命的肺炎。作为间皮瘤治疗方法的一部分，放疗通常应用于胸腔引流管插入部位，以防止肿瘤沿胸壁轨道生长。

化疗是间皮瘤唯一治疗方法，已在随机和对照试验中证明可以提高生存率。 Vogelzang 及其同事于 2003 年发表的具有里程碑意义的研究在以前未接受过恶性胸膜间皮瘤化疗且不适合更积极的“治愈性”手术的患者中，比较单独顺铂化疗与联合顺铂和培美曲塞（商品名 Alimta）化疗。该试验首次报告化疗对恶性胸膜间皮瘤的生存优势，显示中位生存期有统计学意义改善，从单独使用顺铂治疗的患者的 10 个月提高到接受顺铂联合治疗的患者的 13.3 个月培美曲塞，他们还接受叶酸和维生素 B12 补充。试验中，多数患者都接受维生素补充剂，与接受培美曲塞的患者相比，接受培美曲塞的患者每 9 周每天口服 500 微克叶酸和肌肉注射维生素 B12 1000 微克，与接受培美曲塞的患者相比，培美曲塞的相关副作用显著减少。

2020年10月，FDA 批准纳武利尤单抗（Opdivo）与伊匹木单抗（Yervoy）联合用于无法通过手术切除的恶性胸膜间皮瘤（MPM）成人一线治疗。此二药都是单克隆抗体，结合使用通过增强 T 细胞功能减缓肿瘤生长。联合治疗是通过一项随机、开放试验评估，在该试验中，接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗的参与者中位生存时间为 18.1 个月，接受化疗的参与者中位生存时间为 14.1 个月。

预 后

间皮瘤通常预后不良。 手术后生存期为 12 - 21 个月，具体取决于诊断时的疾病阶段，约 7.5% 可存活 5 年。

中医辨证治疗

1. 阴虚毒热证（局限型胸膜间皮瘤）

    症状：干咳少痰，气短，胸痛，心烦，  睡眠差，低热，口干，便干，舌质红，苔薄黄，脉细数。

    病机：久病肺阴不足，阴虚火旺，肺失濡润，痰热蕴结。

    治法：养阴清热，解毒散结。

2. 饮停胸胁证（弥漫型胸膜间皮瘤伴胸腔积液）

    症状：胸胁胀满疼痛，呼吸  、咳唾、转侧时疼痛加重，气短，息促，舌苔白，脉沉弦。

    病机：饮停胸胁，脉络受阻，气机不利。

    治法：攻逐痰饮。

3. 邪热壅肺证

    症状：气喘，面红，胸闷，口干，痰黄稠或白黏，咯吐不利，  舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    病机：邪热壅结于肺，肺气宣降失司。

    治法：清热解毒，祛痰平喘。

4. 气血瘀滞证

    症状：咳嗽不畅，气急胸痛如锥刺，便秘，口干，唇暗舌绛，  舌有瘀斑，苔薄黄，脉弦或细涩。

    病机：邪毒侵肺，气滞血瘀，痰气互阻。

    治法：理气化滞，活血解毒。

5. 肺肾两虚证

    症状：咳嗽，气短，动则喘促，胸闷腹胀，面色苍白，腰膝酸  软，乏力，自汗便溏，肢凉畏寒，舌质淡，苔白或白腻，脉沉细无力。

    病机：病久气血耗亏，阴损及阳，肺肾双亏。

    治法：温补肺肾，益气解毒。

6. 痰热蕴结证

    症状：胸部持续性疼痛、咳嗽、胸闷气短，发热，口苦，纳呆  腹胀，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热化痰，散结止痛。

7. 气滞血瘀证

    症状：胸胁满闷，患侧胸部持续性钝痛，痛处固定、拒按、夜  间加重，舌质紫暗有瘀斑，脉涩。

    治法：理气宽胸，活血化瘀。

8. 气血两虚证

    症状：胸闷气短，胸痛，胸廓塌陷，面色萎黄或苍白，神疲乏  力，心悸头晕，纳呆腹胀，身体消瘦，舌质暗淡有瘀点，苔腻，脉沉细无  力。

    治法：益气养血，祛痰化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。