肺  炎

赵砚峰 2022/11/30 写于合肥

概 述

肺炎是肺部炎症性疾病，主要影响肺泡小气囊。症状通常包括干咳、胸痛、发热和呼吸困难。病情的严重程度可变。

肺炎通常是由病毒或细菌感染引起，其他微生物则不太常见。识别病原体可能很困难。诊断通常基于症状和体格检查。胸部 X 光检查、血液检查和痰培养可能有助于确诊。该疾病可以根据获得的位置进行分类，例如社区或医院获得性肺炎或医疗保健相关性肺炎。

肺炎的危险因素包括囊性纤维化、慢性阻塞性肺病 (COPD)、镰状细胞病、哮喘、糖尿病、心力衰竭、吸烟史、咳嗽能力差（如中风后）和免疫系统薄弱。

可使用预防某些类型肺炎的疫苗（例如由肺炎链球菌引起的、与流感相关的或与 COVID-19 相关的疫苗）。其他预防方法包括洗手以防止感染、不吸烟和保持社交距离。

症状和体征

感染性肺炎患者通常会出现咳痰、发烧并伴有寒战、呼吸急促、深呼吸时胸痛或刺痛，以及呼吸频率加快。在老年人中，混乱可能是最突出的迹象。

5 岁以下儿童的典型体征和症状是发烧、咳嗽、呼吸急促或呼吸困难。

发热不是很具体，因为它发生在许多其他常见疾病中，并且可能在患有严重疾病、营养不良的人或老年人中不存在。此外，小于 2 个月大的儿童通常不会咳嗽。儿童更严重的体征和症状可能包括皮肤发蓝、不愿喝酒、抽搐、持续呕吐、极端温度或意识水平下降。

肺炎的细菌和病毒病例通常会导致类似的症状。一些原因与经典但非特异性的临床特征有关。军团菌引起的肺炎可能伴有腹痛、腹泻或精神错乱。由肺炎链球菌引起的肺炎与锈色痰有关。由克雷伯氏菌引起的肺炎可能有血痰，通常被描述为“醋栗果冻”。结核病、革兰氏阴性肺炎、肺脓肿和更常见的急性支气管炎也可能出现血痰（称为咯血）。由肺炎支原体引起的肺炎可能与颈部淋巴结肿胀、关节疼痛或中耳感染有关。与细菌性肺炎相比，病毒性肺炎更常见于喘息。肺炎在历史上被划分为“典型”和“非典型”，这是基于认为表现预测了根本原因的信念。然而，证据并不支持这种区别，因此不再强调。

原 因

肺炎主要由细菌或病毒引起的感染引起，不太常见的是由真菌和寄生虫引起的感染。尽管已经确定 100 多种传染源，但多数病例只有少数几种。约 45% 的儿童感染和 15% 的成人感染可能发生病毒和细菌的混合感染。尽管经过仔细测试，大约一半的病例可能无法分离出病原体。从 2010 年 1 月到 2012 年 6 月，在芝加哥和纳什维尔的五家医院对需要住院的社区获得性肺炎进行了一项基于人群的积极监测，确定了 2259 名患者，他们有肺炎的放射学证据和可以检测负责任病原体的标本。大多数患者（62%）的样本中没有可检测到的病原体，而且出乎意料的是，呼吸道病毒的检测频率高于细菌。具体而言，23% 患有一种或多种病毒，11% 患有一种或多种细菌，3% 患有细菌和病毒病原体，1% 患有真菌或分枝杆菌感染。 “最常见的病原体是人鼻病毒（9% 的患者）、流感病毒（6%）和肺炎链球菌（5%）。”

在成人中，病毒感染约占肺炎病例的三分之一，在儿童中约占 15%。常见的病原体包括鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒 (RSV)、腺病毒和副流感病毒。单纯疱疹病毒很少引起肺炎，但新生儿、癌症患者、移植受者和严重烧伤患者除外。器官移植后或其他免疫功能低下的人中，巨细胞病毒肺炎的发病率很高。

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌，尤其是在存在其他健康问题时引起细菌性肺炎。

真菌性肺炎不常见，更常见于因艾滋病、免疫抑制药物或其他医疗问题而导致免疫系统减弱者。 最常由荚膜组织胞浆菌、芽生菌、新型隐球菌、耶氏肺孢子菌（肺炎肺孢子菌或 PCP）和球孢子菌引起。

多种寄生虫会影响肺部，包括刚地弓形虫、粪类圆线虫、蛔虫和疟原虫。 这些生物通常通过与皮肤直接接触、摄入或通过昆虫媒介进入人体。 除了韦斯特曼副喇嘛虫 (Pararagonimus westtermani)，多数寄生虫不会特别影响肺部，而是继发于其他部位。

特发性间质性肺炎或非感染性肺炎是弥漫性肺部疾病。 包括弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎间质性肺病和常见的间质性肺炎。

诊 断

体格检查有时可能会发现低血压、高心率或低氧饱和度。 呼吸频率可能比正常快，可能比其他迹象早 1-2 天发生。 胸部检查可能正常，可能显示患侧扩张减少。 通过发炎的肺部传播的来自较大气道的刺耳呼吸音称为支气管呼吸，并在用听诊器听诊时听到。 吸气时可能会在受影响区域听到噼啪声（罗音）。 受影响肺部敲击可能会变钝，且声音共振增加而不是减少，从而将肺炎与胸腔积液区分。

肺炎 X 线表现可分为大叶性肺炎、支气管肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。细菌性社区获得性肺炎通常表现为肺节段实变，称为大叶性肺炎。然而，结果可能会有所不同，且其他类型的肺炎也有常见的其他模式。吸入性肺炎可能主要在肺底部和右侧出现双侧混浊。病毒性肺炎的 X 光片可能看起来正常、过度膨胀、双侧斑片状区或类似于细菌性肺炎并伴有大叶实变。

CT 扫描可以在不确定情况下提供更多信息。 CT 扫描还可以为胸片不清楚的患者提供更多详细信息（例如慢性阻塞性肺疾病中的隐匿性肺炎），且可以排除肺栓塞和真菌性肺炎，并检测对治疗无反应的肺脓肿。然而，CT 扫描更昂贵，辐射剂量更高，且不能在床边进行。

肺部超声也可能有助于诊断。超声波无辐射，可以在床边进行。然而，超声波需要特定的技能操作机器和解释结果。可能比胸部 X 光片更准确。

预 防

接种疫苗可预防儿童和成人的某些细菌性和病毒性肺炎。流感疫苗在预防流感症状方面效果适中，疾病控制和预防中心 (CDC) 建议每个 6 个月及以上的人每年接种 1 次流感疫苗。为医护人员接种疫苗可降低患者感染病毒性肺炎的风险。

流感爆发时，金刚烷胺或金刚乙胺等药物可能有助于预防这种情况，但与副作用有关。 扎那米韦或奥司他韦可降低接触病毒者出现症状的机会； 但是，建议考虑潜在副作用。

中医辩证分型治疗

1.邪犯肺卫证

    症状：发病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热    重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微    黄，脉浮数。

    治法：疏风清热，宣肺止咳。

2.痰热壅肺证

    症状：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，    胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪    数或滑数。

    治法：清热化痰，宽胸止咳。

3.热闭心包证

    症状：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚    则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。

    治法：清热解毒，化痰开窍。

4.阴竭阳脱证

    症状：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷    ，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。

    治法：益气养阴，回阳固脱。

5.正虚邪恋证

    症状：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自    汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。

    治法：益气养阴，润肺化痰。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。