哮  喘

赵砚峰 2022/11/29 写于合肥

概 述

哮喘是肺部气道的长期炎症性疾病。它的特点是多变和反复出现的症状、可逆的气流阻塞和容易引发的支气管痉挛。症状包括喘息、咳嗽、胸闷和呼吸急促。这些可能每天发生几次或每周发生几次。因人而异，哮喘症状可能在夜间或运动后加重。

哮喘被认为是由遗传和环境因素共同引起的。环境因素包括暴露于空气污染和过敏原。其他潜在的诱因包括阿司匹林和 β 受体阻滞剂等药物。诊断通常基于症状模式、随着时间的推移对治疗的反应以及肺活量测定肺功能测试。哮喘根据症状的频率、一秒用力呼气量 (FEV1) 和呼气峰值流速进行分类。它也可以分为特应性或非特应性，其中特应性是指发生 1 型超敏反应的倾向。

症状和体征

哮喘的特征是反复发作喘息、气短、胸闷和咳嗽。 咳嗽可能从肺部产生痰，但通常很难带出。 哮喘发作恢复期间，由于高水平嗜酸性粒细胞可能出现脓样痰。 症状通常在夜间和清晨或因运动或冷空气而加重。 一些哮喘患者很少出现症状，通常是对触发因素的反应，另一些可能会频繁且容易地做出反应并出现持续症状。

许多其他健康状况在哮喘患者中更常见，包括胃食管反流病 (GERD)、鼻窦炎和阻塞性睡眠呼吸暂停。心理障碍也更常见，焦虑障碍发生在 16% 到 52% 之间，情绪障碍发生在 14% 到 41% 之间。目前尚不清楚哮喘是否会导致心理问题或心理问题会导致哮喘。目前的哮喘，但不是以前的哮喘，与全因死亡率、心脏病死亡率和慢性下呼吸道疾病死亡率的增加有关。哮喘，尤其是严重哮喘，与慢性阻塞性肺病 (COPD) 的发展密切相关。哮喘患者，尤其是控制不佳的患者，发生放射性对比反应的风险增加。蛀牙更常发生在哮喘患者身上。这可能与 β2 激动剂减少唾液的作用有关。这些药物也可能增加牙齿腐蚀的风险。

原 因

哮喘是由复杂且不完全了解的环境和遗传相互作用共同引起。 这些影响严重程度和对治疗反应。 人们认为，最近哮喘发病率增加是由于表观遗传学变化（与 DNA 序列相关的遗传因素除外）和生活环境变化。 12 岁之前开始的哮喘更可能是由于遗传影响，12 岁之后发病更可能是由于环境影响。

许多环境因素与哮喘的发展和恶化有关，包括过敏原、空气污染和其他环境化学物质。怀孕期间和分娩后吸烟与哮喘样症状的风险增加有关。交通污染或高臭氧水平等环境因素导致的低空气质量与哮喘发展和哮喘严重程度增加有关。美国一半以上的儿童病例发生在空气质量低于 EPA 标准的地区。低收入和少数族裔社区的空气质量低下更为常见。接触室内挥发性有机化合物可能会引发哮喘；例如，甲醛暴露具有正相关性。某些类型 PVC 中的邻苯二甲酸盐与儿童和成人的哮喘有关。虽然接触杀虫剂与哮喘的发展有关，但因果关系尚未确定。大多数证据不支持对乙酰氨基酚（扑热息痛）或抗生素使用与哮喘之间的因果关系。 2014 年的一项系统评价发现，当考虑到呼吸道感染时，使用对乙酰氨基酚与哮喘之间的关联消失了。母亲在怀孕期间使用对乙酰氨基酚也会增加孩子患哮喘的风险。怀孕期间母亲的心理压力是孩子患哮喘的危险因素。

哮喘与暴露于室内过敏原有关。常见的室内过敏原包括尘螨、蟑螂、动物皮屑（毛皮或羽毛碎片）和霉菌。已发现减少尘螨的努力对敏感对象的症状无效。弱证据表明，通过修复建筑物来减少霉菌可能有助于改善成人的哮喘症状。某些病毒性呼吸道感染，如呼吸道合胞病毒和鼻病毒，可能会增加幼儿患哮喘的风险。然而，某些其他感染可能会降低风险。

家族史是哮喘的危险因素，涉及许多不同基因。如果同卵双胞胎受到影响，另一个患此病的概率约为 25%。到 2005 年底，在 6 个或更多不同人群，有 25 个基因与哮喘相关，包括 GSTM1、IL10、CTLA-4、SPINK5、LTC4S、IL4R 和 ADAM33 等。其中许多基因与免疫系统或调节炎症有关。即使在高度重复研究支持的基因列表中，所有测试人群的结果也不一致。 2006 年，仅在一项遗传关联研究中就有 100 多个基因与哮喘相关；更多继续被发现。

诊 断

虽然哮喘是公认​​的疾病，但没有普遍认可定义。全球哮喘倡议定义为 “气道慢性炎症性疾病，许多细胞和细胞成分发挥作用。慢性炎症与气道高反应性相关，导致反复发作喘息、呼吸困难、胸部紧束感和咳嗽，特别是在夜间或清晨。这些发作通常与肺内广泛但可变的气流阻塞有关，此种阻塞通常可以自发或通过治疗逆转”。

目前还没有精确的诊断检测，通常基于症状模式和对治疗的反应。如果有反复喘息、咳嗽或呼吸困难史，且这些症状因运动、病毒感染、过敏原或空气污染而出现或恶化，则可怀疑哮喘。然后使用肺活量测定确认诊断。6 岁以下儿童无法进行肺活量测定，诊断更加困难。

议使用肺活量测定帮助诊断和治疗。 肺活量测定是哮喘唯一最佳检测。 如果通过此技术测量的 1 秒用力呼气量 (FEV1) 在使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后改善超过 12% 并增加至少 200 毫升，则支持诊断。 然而，对于那些有轻度哮喘病史但目前没有发作者可能正常。 由于咖啡因是哮喘患者的支气管扩张剂，因此在肺功能测试前使用咖啡因可能会干扰结果。 单次呼吸扩散能力有助于区分哮喘和慢性阻塞性肺病。 每隔一两年进行一次肺活量测定以了解哮喘控制情况是否合理。

预 防

预防哮喘发展措施有效性的证据很薄弱。世界卫生组织建议减少风险因素，例如烟草烟雾、空气污染、包括香水在内的化学刺激物以及下呼吸道感染的数量。其他有希望的努力包括：限制子宫内的烟雾暴露、母乳喂养以及增加对日托或大家庭的暴露，但没有一个得到充分支持以推荐用于该适应症。

早期接触宠物可能会有用。其他时间与宠物接触的结果尚无定论，仅在有人对所述宠物有过敏症状时才建议将宠物从家中带走。

怀孕期间或母乳喂养不能有效预防儿童哮喘，因此不建议进行饮食限制。一些研究提出了 Omega-3 摄入、地中海饮食和抗氧化剂可能有助于预防危机，但证据仍无定论。

减少或消除工作场所敏感人群已知的化合物可能是有效的。目前尚不清楚每年接种流感疫苗是否会影响病情加重的风险。但是，世界卫生组织建议进行免疫接种。禁烟令可有效减少哮喘的恶化。

中医辨证治疗

1.痰热蕴肺证

    症状：反复咳嗽，咯吐脓痰，痰中带血或大量咯血，重者有发热，咯脓臭痰，胸痛胸闷，口干苦，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热化痰，宣肺止咳。

2.肝火犯肺证

    症状：咳嗽阵作，反复痰中带血或少量咯血，或大咯血不止，胸胁胀痛，烦躁不安，口干苦，大便干结，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。

    治法：清肝泻火，凉血止血。

3.气阴两伤证

    症状：咳嗽日久，形体消瘦，痰少或干咳，咳声短促无力，痰中带血，血色鲜红，口干咽燥，五心烦热，舌红少津，脉细数。

    治法：滋阴养肺，化痰止血。

4. 肺脾气虚证

    症状：病人恢复期，见面色无华，少气懒言，纳差，神疲乏力，胸闷气短，咳嗽， 痰量较少，或痰中带血，舌暗淡，苔白，脉沉细。

    治法：补肺健脾，润肺止咳。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。