流行性感冒-流感

赵砚峰 2022/11/25 写于合肥

概 述

流行性感冒，俗称“流感”，是由流感病毒引起的传染病。症状从轻微到严重不等，通常包括发热、流涕、喉痛、肌肉疼痛、头痛、咳嗽和疲劳。这些症状从接触病毒后 1-4 天（通常是 2 天）开始，持续约 2-8 天。可能会出现腹泻和呕吐，尤其是儿童。流感可能发展为肺炎，可能由病毒或随后的细菌感染引起。其他感染并发症包括急性呼吸窘迫综合征、脑膜炎、脑炎，以及哮喘和心血管疾病等原有健康问题恶化。

流感病毒有 4 种类型，称为流感病毒 A、B、C 和 D。水禽是 A 型流感病毒 (IAV) 的主要来源，也广泛存在于各种哺乳动物，包括人类和猪。乙型流感病毒 (IBV) 和丙型流感病毒 (ICV) 主要感染人类，丁型流感病毒 (IDV) 在牛和猪中发现。 IAV 和 IBV 在人类中传播并引起季节性流行病，而 ICV 引起轻度感染，主要在儿童。 IDV 可以感染人类，但不知道会引起疾病。人类流感病毒主要通过咳嗽和打喷嚏产生的呼吸道飞沫传播。通过气溶胶和被病毒污染的中间体和表面传播。

症状和体征

接触病毒和出现症状之间的时间称为潜伏期，为 1-4 天，最常见的是 1-2 天。然而，许多感染无症状。症状突然发作，最初的症状主要是非特异性，包括发热、发冷、头痛、肌肉疼痛或酸痛、不适感、食欲不振、缺乏活力/疲劳和意识模糊。这些症状通常伴有呼吸道症状，例如干咳、喉咙痛或干燥、声音嘶哑以及鼻塞或流鼻涕。咳嗽是最常见的症状。也可能出现胃肠道症状，包括恶心、呕吐、腹泻和胃肠炎，尤其是儿童。标准流感症状通常持续 2-8 天。 2021 年的 1 项研究表明，流感会以与长期冠状病毒病类似的方式引起长期持续症状。

有症状的感染通常较轻且仅限于上呼吸道，相对常见进展为肺炎。肺炎可能由原发性病毒感染或继发性细菌感染引起。原发性肺炎的特征是快速进展发热、咳嗽、呼吸困难和导致皮肤发青的低氧水平。患有风湿性心脏病等潜在心血管疾病者尤为常见。继发性肺炎通常有 1-3 周症状改善期，随后会出现反复发热、咳痰和肺部积液，也可能在出现流感症状后几天发生。约三分之一的原发性肺炎病例之后出现继发性肺炎，此种肺炎最常由肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌引起。

传 播

感染者可通过呼吸、说话、咳嗽和打喷嚏传播流感病毒，将含有病毒颗粒的呼吸道飞沫和气溶胶传播到空气中。易受感染的人可能会因接触这些颗粒而感染流感。呼吸道飞沫相对较大，在落到附近表面之前行进不到两米。气溶胶更小，悬浮在空气中的时间更长，因此它们需要更长的时间才能沉降，并且比呼吸道飞沫传播得更远。吸入气溶胶可导致感染，但大多数传播是通过与上呼吸道粘膜接触的呼吸道飞沫在感染者周围约两米的区域内传播。通过接触人、体液或中间物体（污染物）也可能发生传播，例如通过受污染的手和表面，因为流感病毒可以在无孔表面上存活数小时。如果一个人的手被污染，触摸脸就会引起感染。

诊 断

季节性流行期间，基于症状的诊断对于其他方面健康者相当准确。如果出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、败血症，或者如果发生脑炎、心肌炎或肌肉组织衰竭，则应怀疑该病。由于流感与其他病毒性呼吸道疾病相似，因此需要进行实验室诊断才能确诊。收集样本进行测试的常用方法包括鼻拭子和咽拭子。如果感染已清除上呼吸道但未清除下呼吸道，则可从下呼吸道采集样本。建议对在流感季节出现类似流感症状而住院或与流感病例有关者进行流感检测。对于严重病例，早期诊断可改善患者预后。可以识别流感的诊断方法包括病毒培养、抗体和抗原检测测试以及基于核酸的测试。

病毒可以在哺乳动物细胞或含胚卵培养物中生长 3-10 天，以监测细胞病变效应。然后可以通过抗体染色、使用红细胞的血液吸附或免疫荧光显微镜进行最终确认。贝壳小瓶培养可以在细胞病变效应出现之前通过免疫染色识别感染，比传统培养更敏感，1-3 天即可获得结果。培养可用于表征新型病毒、观察对抗病毒药物的敏感性和监测抗原漂移，但相对缓慢，需要专门技能和设备。

预 防

每年接种疫苗是预防流感和流感相关并发症的主要和最有效的方法，特别是对于高危人群。针对流感的疫苗是 3 价或 4 价，可针对 H1N1 毒株、H3N2 毒株以及与 2 种 IBV 谱系相对应的 1 种或 2 种 IBV 毒株提供保护。有 2 种类型的疫苗在使用：含有“灭活”（即灭活）病毒的灭活疫苗和含有弱化病毒的减毒活流感疫苗 (LAIV)。灭活疫苗分为 3 种类型：全病毒、裂解病毒（其中病毒被去污剂破坏）和亚单位（仅包含病毒抗原 HA 和 NA）。多数流感疫苗都是灭活的，并通过肌肉注射给药。 LAIV 喷入鼻腔。

暴露后预防可以预防流感或减轻流感的严重程度，抗病毒药物奥司他韦可供至少 3 个月大儿童口服，扎那米韦可供 7 岁以上儿童吸入。 化学预防对发生并发症的高风险人群和因禁忌症或缺乏有效性而无法接种流感疫苗者最为有用。 仅当在接触确诊或疑似流感病例后 48 小时内服用奥司他韦并在 36 小时内服用扎那米韦，才建议进行暴露后化学预防。 建议向尚未接种当前流感季节疫苗者提供疫苗，如果疫苗和流通毒株之间存在严重不匹配，或者在封闭环境中暴发疫情期间，无论疫苗接种历史如何，这些人在接触后不到 2 周就接种疫苗。

治 疗

对轻度或中度病例是支持性治疗，包括服用对乙酰氨基酚和布洛芬等退热药、摄入足够的液体以避免脱水以及休息。 止咳药和喉咙喷雾剂可能对喉咙痛有益。 建议在患流感时避免饮酒和吸烟。 由于患雷耶综合征的风险升高，不建议使用阿司匹林治疗儿童流感。 皮质类固醇同样不推荐，除非是在治疗感染性休克或潜在的医疗状况时，例如慢性阻塞性肺病或哮喘恶化，因为它们与死亡率增加有关。 如果发生继发性细菌感染，则可能需要使用抗生素治疗。

抗病毒药物主要用于治疗重病患者，尤其是免疫系统受损者。出现症状后最初 48 小时内开始使用抗病毒药最为有效。 有潜在免疫缺陷者、症状更严重者，或仍在传播病毒，则发生并发症的风险更高者，后期给药可能仍然有益。 如果因疑似流感住院而不是等待检测结果返回且症状恶化，也建议抗病毒治疗。 大多数针对流感的抗病毒药物分为 2 类：神经氨酸酶 (NA) 抑制剂和 M2 抑制剂。 玛巴洛沙韦是值得注意的例外，该药针对病毒 RNA 聚合酶的核酸内切酶活性，可用作 IAV 和 IBV 的 NA 和 M2 抑制剂替代品。

预 后

健康个体，流感感染通常是自限性，很少致命。症状通常持续 2-8 天。流感会导致错过工作或学校，与工作表现下降有关，老年人独立性降低。疲劳和不适可能在恢复后持续数周，健康成年人可出现肺部异常，需要数周才能消退。并发症和死亡率主要发生在高危人群和住院患者。严重疾病和死亡率通常归因于原发性病毒感染或继发性细菌感染引起的肺炎，可进展为急性呼吸窘迫综合征。

可能发生的其他呼吸道并发症包括鼻窦炎、支气管炎、细支气管炎、肺部积液过多以及慢性支气管炎和哮喘的恶化。可能发生中耳感染和哮吼，最常见于儿童。已经观察到继发性金黄色葡萄球菌感染，主要是在儿童中，会在流感后引起中毒性休克综合征，伴有低血压、发烧、皮肤发红和脱皮。影响心血管系统的并发症很少见，包括心包炎、伴有心跳快、慢或不规则的暴发性心肌炎，以及原有心血管疾病的恶化。伴有肌肉组织分解的肌肉炎症或肿胀很少发生，通常发生在儿童中，表现为腿部极度压痛和肌肉疼痛，2-3 天不愿行走。

中医辨证治疗

1. 风寒束表证

    症状：恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽痰白稀、舌苔薄白、脉浮紧。

    治法：辛温解表，宣肺散寒。

2. 风热犯卫证

    症状：发热重、恶寒轻、咽喉肿痛、口渴喜饮、黄黏痰涕、舌尖红、苔薄黄、脉浮数。

    治法：辛凉解表，清热解毒。

3. 表寒里热证（寒包火）

    症状：外寒内热，无汗烦躁、头痛身痛、咳嗽痰黄、便秘尿黄、舌红苔薄黄、脉浮紧或滑数。

    治法：表里双解，散寒清热。

    注意：需中医师调整剂量，避免过汗伤阴。

4. 暑湿袭表证

    症状：身热不扬、头重如裹、胸闷呕恶、大便黏滞、舌苔黄腻、脉濡数。

    治法：清暑祛湿，化湿解表。

    辅助：赤小豆薏米粥祛湿，艾灸中脘穴健脾化湿。

5. 气虚感冒证

    症状：反复感冒、恶寒发热、倦怠乏力、气短懒言、自汗、舌淡苔白、脉浮无力。

    治法：益气解表，扶正祛邪。

6. 阴虚感冒证

    症状：发热、微恶风寒、少汗、头昏心烦、口干干咳、舌红少苔、脉细数。

    治法：滋阴解表，调和营卫。

    辅助：麦冬、五味子养阴敛汗。

辨证要点

    1. 怕冷程度：恶寒明显多属风寒，轻微怕风多属风热。

    2. 舌象：舌淡苔白为寒证，舌红苔黄为热象。

    3. 分泌物：清稀痰涕属寒，黄稠分泌物主热。

    4. 体质差异：老人、儿童或久病者易兼气虚、阴虚，需扶正祛邪。

治疗原则

    个体化治疗：一人一方，根据证型、体质及季节调整用药。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。