冠状病毒病 2019

赵砚峰 2022/11/25 写于合肥

概 述

2019 年冠状病毒病 (Coronavirus disease COVID-19) 是由严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 引起的传染病。 2019 年 12 月发现首例病例。此后该病在全球蔓延，导致持续大流行。至今已 3 年，仍无终止流行迹象。COVID-19 的症状多种多样，通常包括发热、咳嗽、头痛、疲劳、呼吸困难、嗅觉和味觉丧失。症状可能在接触病毒后 1 到 14 天开始出现。至少有三分之一的感染者没有出现明显症状。在出现明显足以归类为患者的症状的人群，多数 (81%) 出现轻度至中度症状（直至轻度肺炎），14% 出现严重症状（呼吸困难、缺氧或超过 50% 的肺部受累），5% 出现严重症状（呼吸衰竭、休克或多器官功能障碍）。 老人出现严重症状的风险更高。有些人在康复后的几个月内继续经历系列影响（长期 COVID），且观察到器官受损。 正在进行多年研究，以进一步研究该病的长期影响。

症状和体征

COVID-19 的症状因感染变异类型而异，从轻微症状到严重甚至可能致命不等。常见症状包括咳嗽、发热、嗅觉和味觉丧失。不太常见的症状包括头痛、鼻塞和流涕、肌肉疼痛、喉痛、腹泻、眼刺激以及脚趾肿胀或变紫，中度至重度者呼吸困难。感染 COVID-19 者可能有不同症状，且症状可能随着时间推移而改变。已经确定三个常见症状群：呼吸道症状群，包括咳嗽、咳痰、呼吸急促和发热；肌肉骨骼症状群，包括肌肉和关节疼痛、头痛和疲劳；消化系统症状，伴有腹痛、呕吐和腹泻。既往没有耳鼻喉疾病者，味觉丧失和嗅觉丧失与 COVID-19 相关，据报道多达 88% 的病例有症状。

在出现症状者，81% 仅出现轻度至中度症状（直至轻度肺炎），14% 出现需要住院治疗的严重症状（呼吸困难、缺氧或超过 50% 的肺受累），5% 的患者出现需要入住 ICU 的严重症状（呼吸衰竭、感染性休克或多器官功能障碍）。至少有三分之一的病毒感染者在任何时候都没有出现明显症状。这些无症状携带者往往不接受检测，仍可能传播疾病。其他感染者会在以后出现症状，称为“症状前”，或者症状轻微，也可传播病毒。

传 播

COVID-19 主要在人们呼吸被飞沫/气溶胶和空气中含有病毒的小颗粒污染的空气时传播。感染者在呼吸、说话、咳嗽、打喷嚏或唱歌时会呼出这些颗粒。身体越接近传播的可能性就越大。然而，感染可能发生在更远的距离，尤其是在室内。

 

传染性可以在症状发作前 4-5 天开始，尽管接触者追踪通常仅在症状发作前 2-3 天开始。感染者即使在出现症状前或无症状时也可以传播疾病。最常见的是，上呼吸道样本中的病毒载量峰值出现在接近症状发作时，并在症状开始后的第 1 周后下降。目前的证据表明，对于轻度至中度 COVID-19 患者，病毒脱落的持续时间和传染期长达 10 天，对于包括免疫功能低下者在内的重度 COVID-19 患者，长达 20 天。

诊 断

COVID-19 可根据症状临时诊断，并使用逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 或其他受感染分泌物核酸检测确认。 除实验室检测外，胸部 CT 扫描有助于在临床高度怀疑感染的个体诊断 COVID-19。 血清学测试可检测过去的感染，该测试检测身体为应对感染而产生的抗体。检测 SARS-CoV-2 存在的标准方法是核酸检测，检测存在病毒 RNA 片段。由于这些测试检测的是 RNA 而不是传染性病毒，因此“确定患者感染持续时间的能力有限”。该测试通常在通过鼻咽拭子获得的呼吸道样本进行；也可使用鼻拭子或痰样本。结果通常可在数小时内获得。世界卫生组织已经发布几种针对此种疾病的检测方案。

预 防

减少感染机会的预防措施包括接种疫苗、待在家里、在公共场所戴口罩、避开拥挤的地方、与他人保持距离、室内通风、管理潜在的接触时间、经常用肥皂和水洗手，并在至少 20 秒，保持良好的呼吸卫生习惯，避免用未洗过的手触摸眼、鼻或口。

治 疗

几种药物已在不同国家获得批准，但并非所有国家都有这些药物。属于高危人群的轻度至中度症状患者可以服用 奈玛特韦片/利托那韦片组合包装可以降低患重病或住院风险。高效疫苗降低 SARS-CoV-2 相关死亡率；然而，对于等待接种疫苗者，以及估计数百万不太可能对疫苗接种产生强烈反应的免疫功能低下者，治疗仍然很重要。多数 COVID-19 病例轻微。支持性治疗包括使用扑热息痛或非甾体抗炎药等缓解症状（发热、身体疼痛、咳嗽）、适当摄入液体、休息和鼻呼吸。还建议保持良好个人卫生和健康的饮食习惯。

并发症

并发症可能包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、多器官衰竭、感染性休克和死亡。心血管并发症可能包括心力衰竭、心律失常（包括心房颤动）、心脏炎和血栓形成，尤其是静脉血栓栓塞。约 20-30% 的 COVID-19 患者肝酶升高，反映肝损伤。神经系统表现包括癫痫发作、中风、脑炎和格林-巴利综合征（包括运动功能丧失）。感染后，儿童可能会出现小儿多系统炎症综合征，其症状与川崎病相似，可能是致命的。在极少数情况下，可能会发生急性脑病，并且可以考虑在那些被诊断出患有 COVID-19 并具有改变的精神状态的人身上。就孕妇而言，重要的是要注意，根据美国疾病控制和预防中心的数据，孕妇因 COVID-19 患重病的风险增加。这是因为患有 COVID-19 的孕妇似乎更容易出现呼吸系统和产科并发症，从而导致流产、早产和宫内生长受限。从 COVID-19 康复的患者中记录到真菌感染，例如曲霉病、念珠菌病、隐球菌病和毛霉菌病。

中医辨证分型治疗

1. 寒湿郁肺证

    临床表现：恶寒发热或无热、干咳、咽干、倦怠乏力、胸闷、脘痞、苔白腻等。

    病机：外感寒湿疫毒，侵袭肺卫，肺失宣降。

    治法：散寒祛湿、宣肺解表。

2. 湿热蕴肺证

    临床表现：发热、咳嗽、痰粘咯吐不爽、口渴不欲多饮、脘腹胀满、舌苔薄黄腻等。

    病机：湿热之邪蕴结于肺，肺失清肃。

    治法：清热化湿、宣肺解毒。

3. 疫毒闭肺证

    临床表现：高热、咳嗽、痰少、憋闷气促、喘促气短、舌质红绛等。

    病机：疫毒炽盛，闭阻肺气。

    治法：宣肺解毒、通腑泻热。

4. 气营两燔证

    临床表现：大热、口渴、发斑、神昏谵语、舌绛苔焦等。

    病机：热邪入里，气血两伤。

    治法：清气凉营、解毒化斑。

5. 内闭外脱证

    临床表现：呼吸困难、神昏、汗出肢冷、脉微欲绝等。

    病机：病情严重，内闭心包，阳气外脱。

    治法：急固脱、开闭醒神。

6. 湿毒蕴肺证

    临床表现：轻度恶寒、咽干咽痛、轻咳少痰、胸闷脘痞等。

    治则：宣肺化湿。

7. 寒湿阻肺证

    临床表现：低热、身热不扬、干咳少痰、胸闷脘痞等。

    治法：温经止咳祛痰。

8. 疫毒夹燥证

    临床表现：恶寒、发热、肌肉酸痛、流涕、干咳、咽痛咽痒、口干咽干、便秘等。

    治法：宣肺润燥解毒。

9. 肺脾气虚证

    临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满、大便无力、便溏不爽等。

    治法：补中益气。

10. 气阴两虚证

    临床表现：既感乏力又觉燥热、口渴欲饮但饮水不多、大便干结与便溏交替出现、舌边有齿痕且舌红少苔。

    治法：益气养阴。

11. 余毒未清证

    临床表现：发热、咳嗽咳痰、乏力、纳差。

    清热解毒、健脾益气。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。