天    花

赵砚峰 2020/9/9 写于合肥

概 述

天花是由 2 种病毒变种之一引起的传染病，即大天花和小天花。天花病毒 (VARV) 的病原体属于正痘病毒属。最后 1 例自然发生的病例是在 1977 年 10 月确诊，WHO  于 1980 年认证全球根除该病，使成为唯一被根除的人类疾病。

此种疾病的最初症状包括发热和呕吐。随后口腔溃疡和皮疹形成。几天后，皮疹变成特征性的充满液体的水泡，中心有凹痕。然后肿块结痂脱落，留下疤痕。此种疾病在人与人之间或通过受污染的物体传播。预防主要是通过天花疫苗。一旦疾病发生，某些抗病毒药物可能会有所帮助。死亡风险约为 30%，婴儿死亡率更高。通常，幸存者的皮肤有大面积的疤痕，有些人甚至失明。

天花的起源未知；然而，此种疾病的最早证据可以追溯到公元前 3 世纪的埃及木乃伊。此种疾病在历史上发生爆发。18 世纪的欧洲，估计每年有 400,000 人死于该病，其中三分之一的失明病例是由天花引起。据估计，天花在 20 世纪已造成多达 3 亿人死亡，存在的最后 100 年约有 5 亿人死亡。较早的死亡包括六位欧洲君主。就在 1967 年，每年发生 1500 万例病例。

天花接种似乎是在 1500 年代左右在中国开始。欧洲在 18 世纪上半叶从亚洲采用此种做法。 1796 年，爱德华詹纳引进现代天花疫苗。 1967年，世界卫生组织加紧努力消除该病。天花是已根除的两种传染病之一，另一种是 2011 年的牛瘟。“天花”一词于 16 世纪初在英国首次用于区分该病和梅毒，梅毒当时称为“大痘” “。此种疾病的其他历史名称包括痘、斑点怪物和红瘟疫。

分 类

天花有两种形式。 大天花最严重、最常见，具有更广泛的皮疹和更高发热。 轻微天花是不太常见的表现，引起的疾病不太严重，通常是离散天花，历史死亡率为 1% 或更低。注意到天花病毒的亚临床（无症状）感染，但并不常见。此外，称为天花正弦疹（无皮疹的天花）通常见于接种疫苗者。 此种形式的特点是在通常潜伏期后发生发热，只能通过抗体研究或很少通过病毒培养确认。此外，还有两种非常罕见的暴发性天花，即恶性（扁平）天花和出血性天花，通常致命。

症状和体征

最初的症状与流感和普通感冒等其他仍然存在的病毒性疾病类似：发热至少 38.3 °C (101 °F)、肌肉疼痛、不适、头痛和疲劳。 由于消化道多受累，常出现恶心、呕吐、背痛等。 早期前驱期通常持续 2~4 天。 第 12~15 天，口腔、舌、上颚和喉粘膜出现第一可见的病变：称为 enanthem 的微红色小斑点，体温降至接近正常水平。 这些病变迅速扩大并破裂，将大量病毒释放到唾液中。 

天花病毒倾向于攻击皮肤细胞，导致与该疾病相关的特征性丘疹或斑疹。 粘膜出现病变后 24~48 小时，皮肤出现皮疹。 通常斑疹首先出现在前额，然后迅速扩散到整个面部、四肢近端、躯干，最后扩散到四肢远端。 该过程不超过24~36小时，此后没有出现新的病变。此时，天花主要疾病可能经历几个截然不同的过程，从而产生基于 Rao 分类的 4 种类型的天花疾病：普通型、改良型、恶性（或扁平）和出血性。 历史上，普通天花的总体死亡率约为30%，恶性和出血性天花通常致命。 改良型几乎不致命。 早期出血病例中，出血发生在皮肤损伤出现之前。 从收缩到首次出现明显疾病症状的潜伏期为 7~14 天。

普通型

未接种疫苗者至少 90% 的天花病例属于普通型。此种疾病，到皮疹出现的第 2 天，斑疹就变成凸起的丘疹。 到第 3 天或第 4 天，丘疹充满乳白色液体，变成水泡。 此种液体在 24~48 小时内变得不透明且混浊，导致脓疱。 

第 6、7 天，皮损全部变成脓疱。 7~10 天，脓疱成熟并达到最大尺寸。 脓疱急剧凸起，通常呈圆形、紧张且摸起来坚硬。 脓疱深深嵌入真皮，给人皮肤里小珠子感。 液体慢慢从脓疱中渗出，到第 2 周结束时，脓疱已经萎缩并开始干涸，形成结痂。 第 16~20 天，所有病变处都结痂，并开始剥落，留下脱色疤痕。 

普通天花通常会产生不明显的皮疹，其中脓疱在皮肤上单独突出。 皮疹分布面部较密，四肢较躯干密，四肢远端较近端密。 多数病例累及手掌和脚底。

融合型

有时，水泡合并成片，形成融合皮疹，开始使外层皮肤与下面的肉分离。 即使所有病变都结痂，患有融合性天花的患者通常仍然患病。 在一项病例系列中，融合性天花的病死率为 62%。

改良型

考虑到发病特点和发展速度，改良型天花大多发生在以前接种疫苗者。 这种情况在未接种疫苗者少见，一项案例研究显示，1~2% 的病例发生改变，而在接种疫苗的人群，此比例约为 25%。 此种情况下，前驱疾病仍然发生，但可能比普通类型的情况要轻。 皮疹发展过程中通常没有发热。 皮损往往较少，发展较快，较浅表，且可能没有表现出更典型天花的统一特征。改良天花很少致命。 此种形式的大天花更容易与水痘混淆。

恶性型

恶性型天花（也称为扁平天花）中，普通型天花形成凸起的水泡时，病变几乎与皮肤平齐。 目前尚不清楚为什么有些人会发展出这种类型。 历史上，占病例的 5~10%，且多数 (72%) 是儿童。恶性天花伴有持续 3~4 天的严重前驱期、长时间高热和严重病毒血症症状。 即使在皮疹出现后，前驱症状仍然持续。粘膜出现广泛皮疹（enanthem）。 皮损成熟缓慢，通常是融合或半融合，到第 7 或第 8 天变得平坦，似乎埋在皮肤中。 与普通型天花不同，水疱中几乎不含液体，摸起来柔软如天鹅绒，且可能含有出血。 恶性天花几乎总是致命，死亡通常发生在患病第 8~12 天。 通常，在死亡前 1~2 天，病变变成灰色，与腹胀一起是不良预后征兆。 此种形式认为是由细胞介导的天花免疫缺陷引起。 如果患者康复，病变逐渐消退，不会形成疤痕或结痂。

出血型

出血性天花是严重形式，伴有皮肤、粘膜、胃肠道和内脏大面积出血。此种形式在约 2% 的感染中出现，主要发生在成人。出血性天花通常不会形成脓疱。 相反，出血发生在皮下，看起来如烧焦和变黑，因此这种疾病也称为黑天花或“黑痘”。 出血性天花很少由小天花病毒引起。虽然轻微病例可能出现出血且不影响结果，出血性天花通常致命。疫苗接种似乎不能对此 2 种形式的出血性天花提供免疫力，有些病例甚至发生在不久之前重新接种疫苗的人。该型有两种形式。

早期出血性天花

早期或暴发性出血性天花（称为斑疹紫癜）以前驱期开始，特征为高热、严重头痛和腹痛。皮肤变得暗淡并出现红斑，随后迅速出现皮肤、粘膜瘀点和出血。 死亡通常发生在患病第 5~7 天，此时仅出现一些不明显的皮肤损伤。 有些人可以多活几天，在此期间皮肤脱落，液体积聚在皮肤下面，稍受伤害就会破裂。 通常直到死亡或临死前不久有意识。尸检显示脾、肾、浆膜、骨骼肌、心包、肝、性腺和膀胱有瘀点和出血。历史上，此种情况经常被误诊，只有在尸检时才能做出正确诊断。与一般人群相比，此种形式更可能发生在孕妇（未接种疫苗的孕妇约 16% 的病例是早期出血性天花，而非孕妇和成年男性此比例约为 1%）。早期出血性天花的病死率接近 100%。

晚期出血性天花

还有一种后期形式的出血性天花（称为晚期出血性天花，或出血性痘痘）。 前驱症状严重，与早期出血性天花相似，且在整个病程中持续发热。出血出现在出疹早期（但晚于点状紫癜），皮疹通常平坦，不会进展到水疱期之后。 粘膜出血的发生率似乎低于早期出血型。有时，皮疹形成脓疱，在基部出血，然后经历与普通天花相同的过程。 此种疾病的特点是凝血级联的所有元素均减少，循环抗凝血酶增加。此种形式的天花占死亡病例的 3%~25%，具体取决于天花菌株的毒力。多数晚期患者在患病后 8~10 天内死亡。 少数康复者，经过长时间恢复期后，出血性病变逐渐消失。晚期出血性天花的病死率约为 90~95%。孕妇患此种疾病的可能性稍高，但不如早期出血性天花那么严重。

原 因

天花由天花病毒感染引起，天花病毒属于痘病毒科、脊索痘病毒亚科、正痘病毒属。

进 化

天花出现的日期尚未确定。 很可能是从 68,000 至 16,000 年前的非洲陆生啮齿动物病毒进化而来。 日期的广泛范围是由于用于校准分子钟的不同记录造成。 其中 1 个分支是天花主要菌株（临床上更严重的天花类型），于 400~1,600 年前从亚洲传播。第 2 个分支包括来自美洲大陆的 alastrim（表型温和天花）和来自西非的分离株，该菌株与距今 1,400~6,300 年前的祖先菌株分化。 至少在 800 年前，此分支进一步分化为 2 个分支。 

第 2 种估计认为，天花病毒与 Taterapox（包括沙鼠在内的一些非洲啮齿动物的正痘病毒）分离于 3,000~4,000 年前。与关于天花作为人类疾病的出现的考古和历史证据一致，表明天花的起源相对较新。 如果假定突变率与疱疹病毒相似，则天花病毒与 Taterapox 的分化日期估计为 5 万年前。虽然与其他已发表的估计一致，但这表明考古和历史证据非常不完整。 需要更好地估计这些病毒的突变率。 

对可追溯到 c 菌株的检查。 1650 年发现该菌株是目前测序的其他菌株的基础。此种病毒的突变率可以通过分子钟很好地模拟。 菌株的多样化只发生在 18 世纪和 19 世纪。

病毒学

天花病毒很大，呈砖形，约 302~350 纳米 x 244~270 纳米，具有单个线性双链 DNA 基因组，大小为 186 千碱基对 (kbp)，并在每端包含 1 个发夹环。 

4 种正痘病毒可引起人类感染：天花、牛痘、牛痘和猴痘。 天花病毒在自然界中仅感染人类，尽管灵长类动物和其他动物已在实验环境中被感染。 牛痘、牛痘和猴痘病毒可以感染人类和自然界中的其他动物。 

痘病毒的生命周期很复杂，具有多种感染形式，具有不同的细胞进入机制。 痘病毒在人类 DNA 病毒中独特，在细胞的细胞质而不是细胞核中复制。 为复制，痘病毒会产生多种其他 DNA 病毒不产生的特殊蛋白质，其中最重要的是病毒相关的 DNA 依赖性 RNA 聚合酶。 

有包膜和无包膜病毒粒子都具有传染性。 病毒包膜由含有病毒特异性多肽（包括血凝素）的改良高尔基体膜组成。感染天花主要病毒或天花次要病毒都会赋予对另一种病毒的免疫力。

大天花

这种疾病更常见的传染性形式是由天花主要病毒株引起。

小天花

小天花病毒，也称为 alastrim，是不太常见的病毒形式，致命性也低得多。 尽管小天花与天花具有相同的潜伏期和发病阶段，但据信死亡率低于 1%，而天花的死亡率为 30%。 与大天花一样，小天花也是通过吸入空气中的病毒传播，可能通过面对面接触或污染物传播。 感染小天花病毒可以抵抗更危险的大天花病毒。 

由于小天花是比天花更不使人衰弱的疾病，因此人们更频繁地活动，能够更快地感染他人。 因此，小天花在 20 世纪初席卷美国、英国和南非，成为这些地区的主要疾病形式，从而迅速降低死亡率。 与大天花一样，小天花现已从全球彻底根除。 1977 年 10 月，索马里厨师 Ali Maow Maalin 报告最后一例本土小天花病例，天花于 1980 年 5 月正式宣布在全球范围内根除。小天花也称为白痘、卡菲尔痘、古巴痒、西印度痘、奶痘和假天花。

基因组组成

主要天花病毒的基因组长度约为 186,000 个碱基对。由线性双链 DNA 组成，包含约 200 个基因的编码序列。这些基因通常不重叠，且通常出现在更靠近基因组末端区域块。正痘病毒之间基因组中心区域的编码序列高度一致，且脊索痘病毒之间基因的排列一致。 

天花病毒基因组的中心包含大部分必需的病毒基因，包括结构蛋白、DNA 复制、转录和 mRNA 合成的基因。正痘病毒株和物种之间基因组末端的差异更大。这些区域含有调节宿主免疫系统的蛋白质，并且主要负责正痘病毒家族毒力的变异。痘病毒中的这些末端区域是反向末端重复 (ITR) 序列。 这些序列相同，但在基因组两端的方向相反，导致基因组是连续的 DNA 环 ITR 序列的组成部分包括不完全碱基配对的富含 A/T 的发夹环，该区域大约有 100 个碱基解析多联体 DNA（一段包含同一序列多个拷贝的 DNA）所需的对、一些开放阅读框以及不同数量和长度的短串联重复序列。痘病毒科的 ITR 长度因菌株和物种的不同而异。天花主要病毒中大多数病毒蛋白的编码序列与痘苗病毒的基因组具有至少 90% 的相似性，痘苗病毒是用于天花疫苗接种的相关病毒。

1. 基因表达

天花病毒的基因表达完全发生在宿主细胞的细胞质内，并在感染过程中遵循明显的进展。感染性病毒颗粒进入宿主细胞后，20 分钟内即可检测到病毒 mRNA 合成。 约一半的病毒基因组在病毒 DNA 复制之前被转录。第一组表达基因由包装在感染病毒粒子内的预先存在的病毒机器转录。这些基因编码病毒 DNA 合成和下一组表达基因转录所需的因子。与多数 DNA 病毒不同，天花病毒和其他痘病毒的 DNA 复制发生在受感染细胞的细胞质内。感染宿主细胞后 DNA 复制的确切时间在痘病毒科中有所不同。基因组重组发生在活跃感染的细胞内。病毒 DNA 复制开始后，一组中间基因编码晚期基因表达的转录因子。后期基因的产物包括转录新病毒颗粒早期基因所必需的转录因子，以及病毒RNA聚合酶和其他新病毒颗粒必需的酶。 然后这些蛋白质被包装成能够感染其他细胞的新的感染性病毒体。

传 播

天花具有高度传染性，通常比其他一些病毒性疾病传播得慢、传播范围小，可能是因为传播需要密切接触，且是在皮疹出现后发生。 感染阶段持续时间短也影响总体感染率。 温带地区，冬季和春季天花感染数量最高。 热带地区，季节变化不太明显，该病全年都存在。天花感染的年龄分布取决于获得性免疫力。 疫苗免疫力随时间的推移而下降，并可能在 30 年内消失。目前尚不清楚天花是通过昆虫或动物传播，且不存在无症状携带者状态。 

通过吸入空气中的天花病毒传播，通常是感染者口腔、鼻腔或咽粘膜产生的飞沫。 主要通过与感染者长时间面对面接触而从一个人传播给另一个人。 

一些洗衣工人在处理受污染的床上用品后感染天花表明天花可以通过直接接触受污染物传播，但此种情况很少见。同样罕见的是，天花是通过建筑物、公共汽车和火车等封闭环境中空气中携带的病毒传播。该病毒可以穿过胎盘，但先天性天花的发病率相对较低。 天花在前驱期的传染性并不明显，病毒排出通常会延迟到皮疹出现，皮疹常伴有口腔和咽部病变。 病毒可以在整个病程中传播，但这种情况最常发生在出疹第 1 周，此时多数皮损完好。7~10 天后，病灶结痂，传染性减弱，但感染者直到最后 1 个天花结痂脱落时才无传染性。

发病机制

一旦吸入，天花病毒就会侵入口腔、喉和呼吸道粘膜。 从那里迁移到区域淋巴结并开始繁殖。最初的生长阶段，病毒似乎从 1 个细胞转移到另 1 个细胞，但到第 12 天左右，受感染细胞发生广泛裂解，且在血液中可以发现大量病毒，此种情况称为病毒血症。 导致脾、骨髓和淋巴结第 2 增殖波。

诊 断

普通天花的临床定义是急性发作的发热等于或高于 38.3 °C (101 °F) 的疾病，随后出现皮疹，特征是在同一发展阶段出现坚硬、深层的水疱或脓疱，没有其他明显症状或原因。观察到临床病例时，通过实验室测试确认天花。 

显微镜下，痘病毒产生特征性的细胞质包涵体，其中最重要的是瓜涅里体 (Guarnieri bodies)，是病毒复制的位点。 瓜涅里体在用苏木精和曙红染色的皮肤活检中很容易识别，并显示为粉红色斑点。 几乎存在于所有痘病毒感染中，但瓜涅里体的缺失不能用来排除天花。正痘病毒感染的诊断也可以通过脓疱液或结痂的电子显微镜检查来快速做出。 通过电子显微镜观察，所有正痘病毒都表现出相同的砖形病毒体。如果看到具有疱疹病毒特征形态的颗粒，将消除天花和其他正痘病毒感染。 

天花病毒的最终实验室鉴定包括在绒毛尿囊膜（鸡胚的一部分）上培养病毒，并在规定的温度条件下检查由此产生的痘痕病变。通过聚合酶链反应（PCR）和限制性片段长度多态性（RFLP）分析对菌株表征。 还开发血清学测试和酶联免疫吸附测定（ELISA），用于测量天花病毒特异性免疫球蛋白和抗原，以协助诊断感染。 

在根除后的时代，水痘通常与天花混淆。 水痘和天花可以通过多种方法区分。 与天花不同，水痘通常不会影响手掌和脚底。 此外，由于脓疱萌发时间不同，水痘脓疱的大小也各不相同：天花脓疱的大小几乎相同，因为病毒效应进展更加均匀。 在评估疑似天花病例时，有多种实验室方法可用于检测水痘。

预 防

最早用于预防天花的方法是接种小天花病毒（天花疫苗引入后，这种方法后来被称为天花接种，以避免可能的混淆），这种方法很可能早在这种做法传入欧洲之前就发生在印度、非洲和中国。接种起源于印度的观点受到挑战，因为很少有古代梵文医学文献描述了接种的过程。中国关于接种天花的记载早在 10 世纪末就可以找到，该程序在 16 世纪的明朝时期已广泛实施。如果成功，接种就会产生对天花的持久免疫力。 由于该人感染天花病毒，可能会导致严重感染，且该人可能会将天花传播给他人。 人痘接种的死亡率为 0.5~2%，远低于该疾病 20~30% 的死亡率。1700年，伦敦皇家学会收到两份关于中国接种实践的报告； 一份由马丁·利斯特博士撰写，他收到东印度公司驻华雇员的报告，另一份由克洛普顿·哈弗斯撰写。 

玛丽·沃特利·蒙塔古 (Mary Wortley Montagu) 女士在奥斯曼帝国逗留期间观察到天花接种，并在信中详细描述这种做法，并在 1718 年回国后在英国热情地推广这一程序。根据伏尔泰（1742）的说法，土耳其人的接种方法源自邻近的切尔克斯。 伏尔泰没有推测切尔克斯人的技术从何而来，尽管他报告说中国人已经实践了“这百年”。1721 年，科顿·马瑟 (Cotton Mather) 和同事为数百人接种疫苗，在波士顿引发争议。 托马斯·迪姆斯代尔 (Thomas Dimsdale) 博士于 1767 年出版《目前的天花接种方法》，之后受邀前往俄罗斯为俄罗斯女皇凯瑟琳大帝和她的儿子保罗大公接种疫苗，并于 1768 年成功完成。 1796 年，爱德华詹纳是英国乡村格洛斯特郡伯克利的一名医生，他发现通过给人接种牛痘病变的物质可以产生对天花的免疫力。 牛痘是与天花同科的痘病毒。 詹纳将用于接种疫苗的材料命名为词根“vacca”，该词在拉丁语中是“牛”的意思。 该手术比痘接种安全得多，并且不涉及天花传播的风险。 预防天花的疫苗很快在世界各地普及。 19 世纪，用于天花疫苗接种的牛痘病毒被牛痘病毒取代。 痘苗病毒与牛痘和天花病毒属于同一家族，但在基因上与两者不同。 痘苗病毒的起源以及它如何出现在疫苗中尚不清楚。

目前的天花疫苗制剂是传染性痘苗病毒的活病毒制剂。 使用浸入疫苗溶液的分叉（双管）针头注射疫苗。 针头用于在几秒钟内刺破皮肤（通常是上臂）数次。 如果成功，3~4 天内疫苗部位会出现红色且发痒的肿块。 在第一周，肿块会变成一个大水泡（称为“Jennerian 水泡”），充满脓液并开始排出。 第二周，水泡开始变干，并结痂。 第三周结痂脱落，留下小疤痕。 

痘苗疫苗诱导的抗体对其他正痘病毒具有交叉保护作用，例如猴痘、牛痘和天花病毒。 首次接种疫苗后 10 天和再次接种疫苗后 7 天可检测到中和抗体。 从历史上看，该疫苗可以有效预防 95% 的接种者感染天花。天花疫苗接种可在 3~5 年内提供高水平的免疫力，此后免疫力会下降。 如果一个人稍后再次接种疫苗，免疫力的持续时间会更长。 对 20 世纪 50 年代和 1960 年代欧洲天花病例的研究表明，接触天花前不到 10 年接种疫苗的人的死亡率为 1.3%； 在 11 至 20 年前接种疫苗的人中，这一比例为 7%；在感染前 20 年或以上接种疫苗的人中，这一比例为 11%。 相比之下，52% 的未接种疫苗的人死亡。

天花疫苗存在副作用和风险。 过去，约千分之一的首次疫苗接种者会出现严重但不危及生命的反应，包括接种部位的毒性或过敏反应（多形性红斑）、将痘苗病毒传播给他人身体的某些部位，并传播给其他人。 每 100 万人首次接种疫苗时，有 14~500 人出现可能危及生命的反应。 根据过去的经验，估计接种疫苗的 100 万人中，有 1~2 人（0.000198%）可能因此死亡，最常见的是接种后脑炎或接 种区域严重坏死（称为进行性坏死）。 

鉴于这些风险，随着天花被有效根除，自然发生的病例数量低于疫苗引起的疾病和死亡的数量，美国于 1972 年停止常规儿童疫苗接种，并于 20 世纪 70 年代初在大多数欧洲国家放弃了。美国于 1976 年停止对医护人员进行常规疫苗接种，并于 1990 年停止对新兵进行疫苗接种（尽管部署到中东和韩国的军事人员仍然接受疫苗接种[78]）。 到 1986 年，所有国家都停止常规疫苗接种。现在主要建议有职业暴露风险的实验室工作人员使用。然而，天花病毒被用作生物武器的可能性重新燃起人们对开发更新疫苗的兴趣。 天花疫苗对于预防猴痘也有效，因此可以用于预防猴痘。

西式治疗

接触天花后 3 天内接种天花疫苗将预防或显著减轻绝大多数人的天花症状严重程度。 接触后 4~7 天接种疫苗可以提供一定程度的预防疾病的保护或可以改变疾病的严重程度。除疫苗接种外，天花的治疗主要是支持性，例如伤口护理和感染控制、液体治疗以及可能的呼吸机辅助。 扁平型和出血型天花的治疗方法与治疗休克的方法相同，例如液体复苏。 患有半融合型和融合型天花者可能会遇到与大面积皮肤烧伤患者类似的治疗问题。 

2018 年 7 月，美国食品药品监督管理局批准 tecovirimat，是第 1 个批准用于治疗天花的药物。自上次大规模天花流行以来，抗病毒治疗已得到改善，研究表明抗病毒药物 cidofovir 可能可用作治疗剂。 该药必须静脉注射，并可能引起严重肾毒性。 

ACAM2000 是 Acambis 开发的天花疫苗。 于 2007 年 8 月 31 日获得美国 FDA 批准在美国使用。含有活痘苗病毒，是从早期疫苗 Dryvax 中使用的同一毒株克隆而来。 Dryvax 病毒是在小牛皮肤中培养并冷冻干燥，而 ACAM2000s 病毒是在非洲绿猴肾上皮细胞（Vero 细胞）中培养。 疗效和不良反应发生率与 Dryvax 相似。美国公众通常无法获得该疫苗； 然而，它用于军事并保存在国家战略储备中。 

2021 年 6 月，brincidofovir 在美国获批医疗用途，用于治疗天花病毒引起的人类天花疾病。

中医辩证治疗

1. ‌初期‌

‌    证候‌：疹未透发，伴有发热、头痛。

‌    治法‌：辛凉透表，助疹毒外透。

‌2. 中期

‌    证候‌：热毒炽盛，高热不退，皮疹密集，烦渴。

‌    治法‌：清气分血分热毒，泻火解毒。

‌3. 后期

‌    证候‌：脓疱溃破，或恢复期气阴两伤，自汗、纳差。

‌    治法‌：解毒生肌，益气养阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

小天花的死亡率约为 1%，而大天花的死亡率约为 30%。 

普通型融合型的死亡率约为 50~75%，普通型半融合型的死亡率约为 25~50%，皮疹离散的情况下，病死率低于 10%。 1 岁以下儿童的总体死亡率为 40~50%。 出血型和扁平型的死亡率最高。 扁平或晚期出血型天花的死亡率为 90% 或更高，早期出血型天花的死亡率接近 100%。小天花的病死率为 1% 或更低。没有证据表明天花病毒慢性或反复感染。接种疫苗的人群中出现扁平天花的病例极为罕见，致死率较低，一个病例系列显示死亡率为 66.7%。 

普通天花的致命病例，死亡通常发生在发病后 10~16 天。 天花的死因尚不清楚，目前已知这种感染涉及多个器官。 循环免疫复合物、压倒性病毒血症或不受控制的免疫反应可能是促成因素。早期出血性天花，发热后约 6 天突然死亡。 早期出血病例的死亡原因通常是心力衰竭和肺水肿。晚期出血病例中，高且持续的病毒血症、严重的血小板丢失和免疫反应差常被认为是死亡原因。扁平天花的死亡方式与烧伤相似，导致液体、蛋白质和电解质流失，并导致暴发性败血症。

并发症

天花的并发症最常见于呼吸系统，范围从简单支气管炎到致命的肺炎。 呼吸道并发症往往在患病第 8 天左右出现，可能是病毒性，也可能是细菌性。 皮肤继发细菌感染是天花相对罕见的并发症。 此种情况发生时，发热通常会持续升高。 

其他并发症包括脑炎（每 500 名患者中就有 1 名），成人更为常见，可能导致暂时残疾； 永久性凹痕，尤其是在脸上； 以及涉及眼的并发症（占所有病例的 2%）。 脓疱可在眼睑、结膜和角膜形成，导致结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、虹膜炎、虹膜睫状体炎和视神经萎缩等。 约 35~40% 的眼因角膜炎和角膜溃疡失明。 出血性天花可引起结膜下和视网膜出血。2~5% 患有天花的幼儿，病毒粒子到达关节和骨骼，导致天花骨髓炎。 骨病变是对称性，最常见于肘部、腿部，特征是导致骨骺分离和明显的骨膜反应。 关节肿胀限制运动，关节炎可能导致肢体畸形、强直、骨骼畸形、连枷关节和粗短手指。 

65%~80% 的幸存者身上都有深坑状疤痕（麻子），其中面部最为明显。