猩  红  热

赵砚峰 2020/9/9 写于合肥

概 述

猩红热是由 A 组化脓性链球菌引起的传染病。最常影响 5~15 岁儿童。体征和症状包括喉痛、发热、头痛、淋巴结肿大和特征性皮疹。面部潮红，皮疹发红。通常感觉像砂纸一样，舌可发红且凹凸不平。皮疹是由于化脓性链球菌产生的外毒素对毛细血管造成损伤而发生。深色皮肤者，皮疹可能很难辨别。 

少数患有链球菌性咽喉炎或链球菌皮肤感染者会患猩红热。细菌通常通过咳嗽或打喷嚏传播。触摸带有细菌的物体，然后触摸自己的口或鼻也可以传播。通常通过培养咽喉拭子确认诊断。 

猩红热尚无疫苗。预防是经常洗手、不共用个人物品以及生病时远离其他人。此种疾病可以用抗生素治疗，可以减轻症状和扩散，并预防多数并发症。如果接受治疗，猩红热的结果通常很好。猩红热引起的长期并发症包括肾病、风湿热和关节炎。 

20 世纪初，是儿童死亡的主要原因，即使在第二次世界大战和抗生素引入之前，严重程度就已经在下降，可能是由于更好的生活条件、引入更好的控制措施，或者是由于细菌毒力下降。近年来，出现抗生素耐药性的迹象； 2011 年在香港和 2014 年在英国爆发疫情，2014~2018 年间，该病在英国的发病率增加 68%。2020 年 10 月发表的研究表明，3 种病毒感染该细菌导致毒性更强的细菌菌株。

症状和体征

猩红热通常表现为突然发作的喉痛、发热、不适、头痛、恶心、呕吐和腹痛。猩红热通常由 A 组链球菌感染引起，涉及链球菌性咽喉炎，例如链球菌扁桃体炎或更常见的链球菌咽炎。 通常这些症状会同时出现，称为咽扁桃体炎。 因此，体征和症状是链球菌性咽喉炎的体征和症状，但随后会出现特征性的广泛皮疹。皮疹通常在 1~2 天后出现，也可能在感到不适之前或之后 7 天出现。 

吞咽时通常会感到疼痛。然而，并非所有病例都会出现发热，疲劳程度可能有所不同，喉痛和舌变化可能轻微或不存在，且某些病例皮疹可能是斑片状而不是弥漫性。猩红热通常不会出现声音嘶哑、流涕、腹泻和结膜炎症状； 这些症状表明更有可能是病毒感染。

舌和咽喉

患病前 2 天，舌可能出现白色的舌苔，其中有红色肿胀的乳头突出，呈现 “白色草莓舌” 外观。4~5 天后，白色涂层脱落就变成 “红草莓舌”。舌症状是猩红热特征性皮疹的一部分。

链球菌性咽喉炎通常有疲劳和超过 39 °C (102.2 °F) 发热。扁桃体可能呈红色且肿大，通常被渗出液覆盖。咽喉可能呈红色，上颚有小红点。悬雍垂红肿。30%~60% 的病例伴有颈部淋巴结肿大且触痛。

皮 疹

特征性皮疹为 “猩红色”，表现为皮肤弥漫性发红，伴有类似鸡皮疙瘩的小肿块。通常表现为颈部或躯干的小扁平点，然后发展成小肿块，扩散到手臂和腿部。往往感觉像砂纸一样粗糙。脸颊可能看起来潮红，口周围有苍白区。猩红热皮疹通常在白色和苍白的皮肤上看起来呈红色，在棕色或黑色皮肤上可能很难观察到，棕色或黑色皮肤，肿块通常较大，皮肤不像砂纸，口周苍白不太明显。手掌和脚底幸免。施加压力，发红的皮肤变白。皮肤可能会感到发痒，不疼痛。可能注意到皮肤褶皱和折痕内侧出现更强烈的红色。这些是瘀点线，表现为位于腋窝和肘窝的粉红色/红色区。主要皮疹约需要 1 周时间消失。随后可能出现几周的皮肤剥落（通常是手指和脚趾皮肤）。脱皮过程通常从面部开始，然后向下发展到身体。有时，此种脱皮是发生猩红热的唯一迹象。如果猩红热病例不复杂，除脱屑过程外，发热和临床症状在 5~10 天恢复。脱皮后，皮肤留下晒伤外观。

变异表现

5 岁以下的儿童可能有不典型表现。 3 岁以下儿童可能会出现鼻塞和低热。婴儿可能会出现烦躁不安和食欲下降。

并发症

如果不治疗或治疗不充分，猩红热可能引起的并发症分为 2 类：化脓性和非化脓性。 

    化脓性并发症：是罕见的并发症，要么直接扩散到靠近原发感染部位的结构，要么通过淋巴系统或血液扩散。第 1 种情况，猩红热可传播到咽部。 此种传播方式可引起的问题包括扁桃体周围或咽后脓肿、蜂窝织炎、乳突炎或鼻窦炎。 第 2 种情况，链球菌感染可能通过淋巴系统或血液传播到远离咽部的身体区域。 这些传播方式可引起的许多并发症的一些例子包括心内膜炎、肺炎或脑膜炎。

    非化脓性并发症：这些并发症由 A 组链球菌的某些亚型引起，通过分子拟态在体内引起自身免疫反应。 人体免疫系统产生的用于攻击 A 族链球菌的抗体也能够攻击人体自身组织。 根据这些抗体针对人体内的哪些组织，导致以下并发症。

    急性风湿热：是上呼吸道 A 组链球菌感染 2~6 周后出现的并发症。发展中国家，链球菌感染的抗生素治疗不太常见，是具有多种临床表现的发热性疾病，这些临床表现被组织成所谓琼斯标准。 这些标准包括关节炎、心脏炎、神经系统和皮肤疾病。 诊断还取决于先前上呼吸道 A 组链球菌感染的证据（如链球菌性咽炎和猩红热）。 心脏炎是针对心脏组织免疫反应的结果，是急性风湿热引起的最严重的后遗症。 心脏组织受累，称为风湿性心脏病。多数风湿性心脏病病例，二尖瓣受到影响，最终导致二尖瓣狭窄。 风湿热和心脏病之间的联系在澳大利亚尤其令人担忧，因为这些疾病在原住民和托雷斯海峡岛民社区中发病率很高。

    链球菌感染后肾小球肾炎：是肾炎症，出现于 A 组链球菌性咽炎后 1~2 周。 也可能在脓疱病或任何皮肤 A 组链球菌感染后出现（与仅继 A 组链球菌咽炎后发生的急性风湿热不同）。是对影响部分肾的链球菌感染的自身免疫反应。 患有急性肾病综合征者会出现高血压、肿胀和泌尿系统异常。 尿液异常包括尿液中发现血液和蛋白质，以及总体尿量减少。

    链球菌后反应性关节炎：最近 A 组链球菌性咽炎发作后出现的关节炎引起对急性风湿热的怀疑，因为这是该单独并发症的 Jones 标准之一。 但是，关节炎是孤立症状时，称为链球菌后反应性关节炎。 此种关节炎可累及全身多关节，与急性风湿热关节炎不同，后者主要影响较大关节，例如膝关节。 A 组链球菌性咽炎后不到 10 天即可出现。

原 因

链球菌性咽喉炎通过人与人之间密切接触，通过呼吸道飞沫（例如唾液或鼻分泌物）传播。与 A 组链球菌咽炎感染者密切接触者有 35% 的机会被感染。感染 A 组链球菌咽炎的儿童有 10 分之 1 患猩红热。

病理生理学

猩红热的皮疹是该疾病与孤立的 A 组链球菌性咽炎（或链球菌性咽喉炎）的区别，是由产生链球菌热原性外毒素的特定 A 组链球菌菌株引起感染的皮肤表现。这些产生毒素的菌株会导致尚无抗毒素抗体者患猩红热。 已鉴定链球菌热原性外毒素 

– SPE A、B、C 和 F。 热原性外毒素，也称为红原性毒素，引起猩红热的红斑皮疹。引起猩红热的 A 族链球菌菌株需要特定噬菌体才能产生热原性外毒素。 具体来说，噬菌体 T12 负责 speA 产生。链球菌热原性外毒素 A (speA) 是最常与猩红热病例相关的毒素，猩红热病例会因急性风湿热和链球菌感染后肾小球肾炎的免疫介导后遗症而变得复杂。

这些毒素也称为“超级抗原”，可以通过激活主要负责人体免疫系统的细胞引起广泛的免疫反应。尽管身体通过产生抗体应对遇到的毒素，但这些抗体只能防御特定毒素。 不一定能完全保护免受未来 A 组链球菌感染，因为该疾病可能产生 12 种不同的热原性外毒素，且未来的感染可能产生这些毒素的不同子集。

微生物学

该疾病是由感染链球菌分泌热原性外毒素引起。链球菌热原性外毒素 A (speA) 是这些毒素中研究最充分者。 由噬菌体 T12 携带，噬菌体整合到链球菌基因组中，毒素从基因组中转录。 噬菌体本身整合到染色体上的丝氨酸 tRNA 基因中。 

国际病毒分类委员会尚未将 T12 病毒本身归入分类单元。 它具有双链 DNA 基因组，从形态学角度来看，似乎是 Siphoviridae 成员。 

speA 基因于 1986 年被克隆并测序。长度为 753 个碱基对，编码 29.244 千道尔顿 (kDa) 的蛋白质。 该蛋白质含有假定的 30 个氨基酸信号肽； 去除信号序列后，分泌蛋白的预测分子量为 25.787 kDa。 启动子和核糖体结合位点（Shine-Dalgarno 序列）均位于该基因上游。 转录终止子位于翻译终止密码子下游 69 个碱基处。 该蛋白的羧基末端部分与金黄色葡萄球菌肠毒素 B 和 C1 羧基末端表现出广泛的同源性。 

T12 以外的链球菌噬菌体也可能携带 speA 基因。

诊 断

虽然猩红热的表现可以通过临床诊断，但可能需要进一步检测才能其与其他疾病区分。最近接触过链球菌性咽喉炎患者的病史也有助于诊断。有两种方法可以用来确认是否患有猩红热： 快速抗原检测试验和咽喉培养。 

快速抗原检测测试是非常特异的测试，但不是很敏感。意味着，如果结果呈阳性（表明检测到 A 组链球菌抗原，从而确认患有 A 组链球菌性咽炎），即适合用抗生素治疗猩红热。 如果快速抗原检测结果为阴性（表明他们没有 A 组链球菌性咽炎），则需要进行咽部培养确认，因为第 1 次测试可能会产生假阴性结果。21 世纪初，咽喉培养是目前诊断的“金标准”。 

血清学检测旨在寻找人体产生的抗链球菌感染抗体的证据，包括抗链球菌溶血素 O 和抗脱氧核糖核酸酶 B。人体需要 2~3 周才能产生这些抗体，因此此类检测对于诊断当前感染没有用处 。 但在评估可能患有既往链球菌感染并发症之一时很有用。 

抗生素治疗后进行的咽喉培养可以显示感染是否已被清除。 然而，这些咽拭子并没有被指出，因为高达 25% 的经过适当治疗的个体可以在无症状情况下继续携带链球菌。

鉴别诊断

猩红热可能与川崎病相似，川崎病具有典型的红色而非白色草莓舌，猩红葡萄球菌则根本没有草莓舌。其他可能看起来相似的疾病包括脓疱病、丹毒、麻疹、水痘和手足口病，可以通过症状区分。

    病毒性皮疹：病毒感染通常伴有麻疹状或斑丘疹状皮疹。 此种类型的皮疹除发热外还伴有咳嗽和流鼻涕的前驱期，表明存在病毒感染过程。

    过敏性或接触性皮炎：皮肤的红斑外观将更加局部分布，而不是猩红热看到的弥漫性和全身性皮疹。

    药疹：是服用某些药物（例如青霉素）的潜在副作用。 导致红色斑丘疹可能会发痒并伴有发热。

    川崎病：患有这种疾病的儿童还会出现草莓舌，手掌和脚底出现脱皮。 然而，这些儿童往往年龄小于 5 岁，发热持续时间较长（至少 5 天），且有额外的临床标准（包括结膜发红和口唇干裂等），有助于与猩红热区分。

    中毒性休克综合征：链球菌和葡萄球菌均可引起此种综合征。 临床表现包括手掌和足底弥漫性皮疹和脱屑。可以通过低血压、皮疹缺乏砂纸纹理以及多器官系统受累来与猩红热区分。

    葡萄球菌烫伤皮肤综合征：主要发生在幼儿，由产生毒素的金黄色葡萄球菌菌株引起。 突然发热和皮疹弥漫性晒伤外观可能类似于猩红热。 然而，此种皮疹伴有压痛和大水疱形成。水泡很容易破裂，然后导致皮肤剥落。

    葡萄球菌猩红热：皮疹分布和质地与链球菌猩红热相同，但受皮疹影响的皮肤变软。

预防

1 种方法是长期使用抗生素预防未来 A 组链球菌感染。 此方法仅适用于患有急性风湿热或风湿性心脏病反复发作等并发症者。 抗生素预防这些感染的能力有限，因为 A 族链球菌有多种亚型可引起感染。 

尽管目前还没有可用的疫苗，但疫苗方法未来更有可能有效预防 A 组链球菌感染，因为疫苗配方可以针对细菌的多种亚型。乔治·迪克 (George Dick) 和格拉迪斯·迪克 (Gladys Dick) 于 1924 年开发的疫苗由于疗效不佳和抗生素的引入而停产。 疫苗开发的困难包括环境中存在相当多的 A 组链球菌菌株，以及为任何潜在疫苗的安全性和有效性进行适当试验所需的时间和人数。在过去的几十年里，人们曾多次尝试研制疫苗。 这些疫苗仍处于开发阶段，使人接触 A 族链球菌表面的蛋白质，以激活免疫反应，使人做好对抗和预防未来感染的准备。 

曾经有一种白喉猩红热疫苗。然而，人们发现并不有效。该产品在第二次世界大战结束时停产。

西式治疗

对抗链球菌感染的抗生素是治疗猩红热的主要方法。 及时给予适当的抗生素可以缩短病程。 然而，尽管治疗，外层皮肤仍会剥落。治疗的主要目标之一是防止儿童出现化脓性或非化脓性并发症，特别是急性风湿热。只要在 9 天内开始使用抗生素，患急性风湿热的可能性就很小。抗生素治疗尚未被证明可以预防链球菌感染后肾小球肾炎的发生。及时使用抗生素治疗的另一个重要原因是能防止儿童之间传播。 感染者最有可能在前 2 周内将感染传染给他人。使用抗生素 24 小时后不再具有传染性。 

选择的抗生素是口服青霉素 V。没有液体青霉素 V 产品的国家，无法服用片剂的儿童可以服用液体形式的阿莫西林同样有效。 治疗持续时间为 10 天。如果无法吞服药丸，可以一次性肌内注射苄星青霉素作为另 1 种选择。如果患者对青霉素和阿莫西林均为抗生素家族（β-内酰胺抗生素）过敏，则使用第 1 代头孢菌素。然而，对于青霉素过敏反应为 1 型超敏反应者，头孢菌素类抗生素仍然会引起不良反应。可选择克林霉素或红霉素。扁桃体切除术虽然曾经是治疗复发性链球菌性咽炎的合理治疗方法，但并不适用，因为没有扁桃体仍然可能感染 A 组链球菌。

抗生素耐药性和复燃

2011 年，香港出现猩红热耐药菌株，对红霉素等大环内酯类抗生素具有耐药性，但对青霉素等 β-内酰胺类抗生素保留药物敏感性，导致该市至少 2 人死亡。香港大学微生物学系主任袁国勇教授表示，在香港引起猩红热的 A 族链球菌，约 60% 对大环内酯类抗生素具有耐药性。 此前，观察到的耐药率为 10~30%； 此种增加可能是近年来过度使用大环内酯类抗生素的结果。 

2014 年英国也爆发过疫情，英国国家卫生服务中心报告称，2014 ~2018 年，实验室报告发现的化脓性链球菌数量增加 68%。 

2020 年 10 月发表的新研究表明，此种细菌在感染病毒后似乎变得更加强大，特别是东北亚血清型 M12 (emm12)（A 组链球菌，GAS）。他们发现从病毒中获得的 3 个新基因，这些基因会导致针对白细胞的 “超级抗原” 发展，从而产生毒性更强的细菌菌株。  

能预防 180~200 种引起此种疾病细菌的疫苗已经研究 20 多年，截至 2020 年，尚未开发出安全疫苗。

中医辩证治疗

1. 风热袭表证（风热犯表证）

    症状：表现为发热恶寒、咽喉肿痛、皮肤红疹稀疏，舌红苔薄黄，脉浮数。

    治法：疏风清热。

2. 热毒炽盛证（湿热内蕴型、毒炽气分证）

    症状：见高热烦渴、咽喉溃烂、疹色鲜红密集，舌绛苔黄，脉滑数。

    治法：清热解毒。

3. 气营两燔证（热入营血型）

    症状：出现高热神昏、疹色紫暗、唇焦齿燥，舌绛少津，脉细数。

    治法：清气凉营。

4. 阴虚火旺证（疹后阴伤证）

    症状：症见低热盗汗、疹退脱屑、口干咽燥，舌红少苔。

    治法：滋阴降火。

5. 邪毒内陷证（毒邪炽盛型）

    症状：表现为四肢厥冷、神昏谵语、疹突然隐没，脉微欲绝。

    治法：开窍熄风。

6. 湿热内蕴证

    症状：除一般发热、咽痛和皮疹外，还可见口渴喜冷饮但不多饮、胸闷腹胀等症状。

    治法：透疹解表。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

猩红热在男性和女性中的发病率相同。儿童最常被感染，通常年龄5~15 岁。 尽管链球菌感染可能发生在一年中的任何时间，但感染率在冬季和春季达到峰值，通常是在寒冷气候。 

自 18 世纪和 19 世纪该病流行以来，猩红热的发病率和死亡率有所下降。1900年前后，多地死亡率达 25%。预后改善归因于使用青霉素治疗该病。过去 1 个世纪，猩红热病例的发生率也一直在下降。 

过去 10 年来，不同国家曾多次报道过该疾病的爆发。医学界仍不清楚这些增加的原因。 2013~2016 年，英国猩红热发病率从每 10 万人中 8.2 人增加到 33.2 人，因猩红热入院的人数增加 97%。 2021~2022 年 9 月至 9 月，以及迄今为止的 2022~2023，英格兰猩红热病例报告进一步增加。世界卫生组织报告称，此期间，英格兰和其他欧洲国家的猩红热（以及 iGAS：侵入性 GAS 病例）有所增加。 法国和爱尔兰的病例有所增加。美国尚未报告猩红热病例，截至 2022 年 12 月，CDC 正在考虑报告的儿童侵袭性 GAS 感染数量可能增加。2022 年 12 月下旬，疾病预防控制中心的健康警报网络就据报道的侵袭性 GAS 感染增加发布咨询。