淋    病

赵砚峰 2021/9/7 写于合肥

概 述

淋病，俗称鼓掌 (clap)，是由淋球菌引起的性传播感染 (STI)。感染可累及生殖器、口腔或直肠。受感染的男性可因排尿、阴茎分泌物或睾丸疼痛或灼热。受感染女性可出现排尿灼痛、阴道分泌物、月经间期阴道出血或盆腔疼痛。女性并发症包括盆腔炎，男性并发症包括附睾炎。然而，许多感染者没有症状。如果不治疗，淋病会扩散到关节或心脏瓣膜。

淋病通过与感染者性接触传播。包括口交、肛交和阴道性交。也可以在出生时从母亲传播给孩子。诊断通过测试尿液、男性尿道或女性子宫颈。建议每年对所有性活跃且年龄小于 25 岁的女性以及有新性伴侣的女性检测；同样的建议也适用于男男性行为者 (MSM)。

可以通过使用安全套、只与一个未感染者发生性关系以及不发生性行为预防淋病。治疗通常是注射头孢曲松和口服阿奇霉素。许多以前使用的抗生素已经产生耐药性，偶尔需要更高剂量的头孢曲松。建议在治疗后 3 个月重新测试。过去 2 个月性伴侣也应接受治疗。

淋病影响约 0.8% 的女性和 0.6% 的男性。4.98 亿可治愈性传播感染（还包括梅毒、衣原体和滴虫病）病例，每年估计有 0.33-1.06 亿新病例。女性感染最常见于年轻成人。 2015 年，该病造成约 700 人死亡。此种疾病的描述可以追溯到旧约中的共同时代之前。目前的名称在公元 200 年之前由希腊医生盖伦首次使用，他将称为“不希望的精液排出”。

症状和体征

黏膜的淋病感染可引起肿胀、瘙痒、疼痛和脓液的形成。 从暴露到出现症状的时间通常在 2 到 14 天之间，大多数症状在感染后 4 到 6 天出现，如果它们出现的话。 喉咙感染的男性和女性都可能会出现喉咙痛，尽管这种感染在 90% 的病例中不会产生症状。 其他症状可能包括颈部周围的淋巴结肿大。如果这些组织暴露于细菌中，任何性行为都可能在眼睛或直肠中被感染。

女 性

一半患有淋病的女性无症状，另一半会出现阴道分泌物、下腹痛或与子宫颈炎相关的性交痛。 未经治疗的女性淋病常见并发症包括盆腔炎，导致输卵管疤痕，并导致怀孕的女性后期异位妊娠。

男 性

多数有症状感染男性有阴茎尿道炎，伴有排尿和阴茎排出时烧灼感。男性有或没有烧灼感的分泌物发生在所有病例中的一半，是感染的最常见症状。此种疼痛由尿道管腔狭窄和变硬引起。 男性淋病最常见的并发症是附睾炎。 淋病也与前列腺癌风险增加有关。

婴 儿

如果不治疗，淋病妇女所生婴儿将发生 28% 的新生儿淋球菌性眼炎。

传 播

如果不及时治疗，淋病会从最初的感染部位扩散并感染和损害关节、皮肤和其他器官。 可包括发热、皮疹、疮、关节疼痛和肿胀。 晚期病例，淋病可能引起与其他感染相似的一般疲倦感。 也可能对细菌产生过敏反应，出现的症状都会大大加剧。 极少数可能沉淀在心脏引起心内膜炎，或沉淀在脊柱引起脑膜炎。 然而，两者都更有可能发生在免疫系统受到抑制的个体。

原 因

淋病是由淋病奈瑟菌引起。 以前的感染不会产生免疫力，即已经感染者可能会通过与被感染者接触再次被感染。 受感染者可能反复感染他人，自身却没有体征或症状。

感染通常通过阴道性交、口交或肛交从一个人传播到另一个人。 男性与受感染的女性进行一次阴道性交的风险为 20%。 男性同性恋者 (MSM) 的风险更高。 插入型男性同性恋可能会因肛交而感染阴茎，接受型男性同性恋可能会感染肛门直肠淋病。 女性有 60-80% 的风险因与受感染男性的一次阴道性交而感染。

母亲可能会在分娩时将淋病传染给新生儿； 当影响婴儿眼睛者称为新生儿眼炎。 可通过被感染者体液污染的物品传播。 细菌通常不会在体外存活很长时间，通常在几分钟到几小时内死亡。

危险因素

25 岁以下性活跃的女性和与男性发生性关系的男性患淋病的风险增加。其他风险因素包括：

    有新性伴侣

    有有其他伴侣的性伴侣

    拥有多个性伴侣

    患有淋病或其他性传播感染

并发症

未经治疗的淋病会导致严重并发症，例如：

    女性不孕症。淋病可以扩散到子宫和输卵管，引起盆腔炎，导致输卵管结疤，增加妊娠并发症和不孕风险。盆腔炎需立即治疗。

    男性不育。淋病会导致附睾炎。未经治疗的附睾炎可导致不孕。

    传播到关节和身体其他部位的感染。导致淋病的细菌可以通过血液传播并感染身体其他部位，包括关节。可能导致发热、皮疹、皮肤溃疡、关节疼痛、肿胀和僵硬。

    艾滋病毒/艾滋病风险增加。患有淋病会增加感染人类免疫缺陷病毒 (HIV) 的易感性，此种病毒导致艾滋病。同时患有淋病和艾滋病毒（未经抗逆转录病毒治疗）者能够更容易地将此两种疾病传染给性伴侣。

    婴儿并发症。在出生时从母亲那里感染淋病的婴儿可能失明、头皮溃疡和感染。

诊 断

淋病传统诊断为革兰氏染色和培养。然而，更新的基于聚合酶链反应 (PCR) 检测法越来越普遍。初始治疗失败者应进行培养以确定对抗生素的敏感性。

建议使用 PCR（又名核酸扩增）识别淋病奈瑟菌特有基因的检测用于淋病感染筛查和诊断。基于 PCR 的检测需要尿液、尿道拭子或宫颈/阴道拭子样本。培养（培养细菌菌落以分离和识别）和革兰氏染色（细菌细胞壁染色以揭示形态）也可用于检测除尿液以外的所有标本类型中是否存在淋球菌。

如果尿道脓液直接革兰氏染色（男性生殖器感染）发现革兰氏阴性、氧化酶阳性双球菌，则无需进一步检测确定淋病感染。然而，女性感染，宫颈直革兰氏染色拭子没有用，因为淋球菌在这些样本中的浓度较低。由于无法将原生于正常阴道菌群的革兰氏阴性双球菌与淋病奈瑟菌区分开，因此假阳性的机会增加。必须在上述条件下培养宫颈拭子。如果从宫颈/阴道拭子标本培养物中分离出氧化酶阳性、革兰氏阴性双球菌，则作出诊断。培养对于诊断喉、直肠、眼、血液或关节感染特别有用—在所有实验室都没有很好地建立基于 PCR 检测的区域。培养也可用于抗菌药物敏感性测试、治疗失败和流行病学目的（爆发、监测）。

对于可能有播散性淋球菌感染 (DGI) 者，应培养所有可能的黏膜部位（例如，咽、宫颈、尿道、直肠）。还应获得三组血培养。在化脓性关节炎情况下应收集滑液。

所有淋病检测呈阳性者都应该接受其他性传播疾病检测，例如衣原体、梅毒和人类免疫缺陷病毒。研究发现，患有淋病年轻人，46% -54% 同时感染衣原体。美国 14-39 岁人群，46% 的淋病感染者也有衣原体感染。出于此原因，淋病和衣原体检测经常结合使用。诊断患有淋病者感染艾滋病毒的风险增加 5 倍。此外，艾滋病毒阳性感染者在淋病发作期间更有可能将艾滋病毒传播给未感染的伴侣。

筛 查

美国预防服务工作组 (USPSTF) 建议对感染风险增加的女性淋病筛查，其中包括所有 25 岁以下性活跃女性。 男男性行为者 (MSM) ，外生殖器淋病和衣原体感染率最高。 此外，USPSTF 还建议对以前淋病检测呈阳性或有多个性伴侣者，以及不一致使用安全套、提供性服务以换取金钱或在酒精或药物影响下发生性行为者常规筛查。

美国建议对已怀孕（或打算怀孕）以及发现有性传播疾病高风险的女性进行淋病筛查，作为产前护理的一部分。

预防

与多数性传播疾病一样，正确使用安全套、不发生性行为可显著降低感染风险，或者通过将性活动限制在与未感染者的相互一夫一妻制的关系中，几乎可以完全消除感染风险。

鼓励先前感染者返回接受后续护理，以确保感染已消除。 除使用电话联系外，还发现使用电子邮件和短信可以改善感染重新检测。

通过产道出生的新生儿在眼中涂抹红霉素软膏，以防止因感染而失明。 应治疗潜在淋病； 如果这样做，通常会有良好预后。

西式治疗

抗生素

抗生素用于治疗淋病感染。截至 2016 年，注射头孢曲松和口服阿奇霉素均最有效。然而，由于抗生素耐药率增加，在决定治疗时必须考虑当地的敏感性模式。厄他培南是头孢曲松耐药性淋病的潜在有效替代治疗。

成人眼可能感染淋病，需要适当个人卫生和药物治疗。与单独口服抗生素治疗眼部感染的淋病相比，添加外用抗生素并未显示能提高治愈率。新生儿，推荐红霉素软膏作为淋球菌婴儿结膜炎的预防措施。

喉感染尤其成问题，因为抗生素难以在喉充分浓缩以破坏细菌。咽部淋病多无症状，淋球菌和共生奈瑟菌可以在咽部长期共存并共享抗微生物耐药性基因，这一事实放大此点。因此，加强对早期发现（即筛查高危人群，如男男性行为者，应考虑 PCR 检测）和咽部淋病适当治疗的重视很重要。

性伴侣

建议对性伴侣检测并潜在治疗。 治疗受感染者性伴侣的选择是患者提供的伴侣治疗 (PDPT)，其中包括向患者提供处方或药物，以便在没有医疗保健提供者首先对进行检查情况下带给他/她的伴侣。

美国疾病控制和预防中心 (CDC) 目前建议已诊断和接受淋病治疗的者在治疗最后 1 天后至少 1 周内避免与他人发生性接触，以防止细菌传播。

抗生素耐药

许多曾经有效的抗生素，包括青霉素、四环素和氟喹诺酮类，由于耐药率高，不再推荐使用。对头孢克肟的耐药性已达到在美国不再推荐作为一线药物的水平，如果使用，则应在 1 周后再次检测以确定感染是否仍然存在。公共卫生官员担心，新出现的耐药模式可能预示全球流行病。2016 年，世界卫生组织发布新的治疗指南，指出“迫切需要更新淋球菌感染的治疗建议，以应对不断变化的抗菌素耐药性 (AMR ) 模式的淋病奈瑟菌。对先前推荐的喹诺酮类药物的高度耐药性很普遍，且对广谱（第 3 代）头孢菌素的敏感性降低，这是 2003 年指南中推荐的另 1 种 1 线治疗药物，且一些国家已报告治疗失败。”

中医辩证治疗

1. 湿热下注证

    症状：小便频急、灼热刺痛，尿道分泌物多且色黄质稠，舌红苔黄腻，脉滑数。

    治疗原则：清热利湿。

2. 脾肾两虚证

    症状：小便淋漓不尽、神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细。

    治疗原则：健脾益肾。

3. 气滞血瘀证

    症状：小便涩痛、小腹胀痛，舌暗或有瘀斑。

    治疗原则：行气活血。

4. 肾阴亏虚证

    症状：小便短赤、腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

    治疗原则：滋阴补肾。

5. 气淋 

    实证：小便涩痛、小腹胀满疼痛、脉多沉弦。

    虚证：尿有余沥、尿时涩滞、面白不华。

    治疗原则：实证以利气疏导为主，虚证以补中益气为主。

6. 热淋

    症状：尿黄、尿痛、小腹胀疼、口苦、便秘。

    治疗原则：利湿通淋、清热解毒。

7. 血淋

    实证：小便浑浊、尿道热痛、舌红。

    虚证：头昏无力、病情反复发作、腰酸膝软。

    治疗原则：实证以清热利湿为主，虚证以补虚固涩为主。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后

如果不及时治疗，淋病可能会持续数周或数月，并发症风险更高。 淋病的并发症之一是全身播散，导致皮肤脓疱或瘀点、脓毒性关节炎、脑膜炎或心内膜炎。 此种情况发生在 0.6%-3% 受感染女性和 0.4%-0.7% 受感染男性。

男性未经治疗的淋病可能导致附睾、前列腺和尿道炎。 女性未经治疗的淋病最常见的结果是盆腔炎。 其他并发症包括肝周围组织炎，是与 Fitz-Hugh-Curtis 综合征相关的罕见并发症； 手指、手腕、脚趾和脚踝化脓性关节炎； 化脓性流产； 怀孕期间绒毛膜羊膜炎; 结膜炎导致新生儿或成人失明和不育。 感染过淋病的男性患前列腺癌的风险增加。

流行病学

每年 4.48 亿例可治愈性传播感染新病例中，每年发生约 8800 万例淋病病例，其中还包括梅毒、衣原体和滴虫病。 非洲地区、美洲和西太平洋地区的患病率最高，欧洲最低。2013 年，造成约 3,200 人死亡，高于 1990 年的 2,300 人。

英国 2005 年每 10 万名 20-24 岁男性和每 10 万名 16-19 岁女性有 133 人诊断。 2013 年，CDC 估计美国每年有超过 820,000 人感染新淋病。向 CDC 报告的这些感染不到一半。 2011 年，向 CDC 报告 321,849 例淋病病例。 1970 年代中期实施全国淋病防治规划后，1975 年至1997年全国淋病发病率呈下降趋势。1998 年略有上升

后，1999 年起略有下降。2004年，淋病报告感染率呈下降趋势。是 113. 5 每 100,000 人。

美国是第 2 常见细菌性性传播感染；衣原体仍然是第 1。根据美国疾病控制与预防中心的数据，非洲裔美国人受淋病的影响最大，占 2010 年所有淋病病例的 69%。

在对日本、法国和西班牙的至少 3 例病例进行分析后，世界卫生组织在 2017 年警告说，无法治愈的淋病菌株在所有抗生素治疗中存活下来。