梅    毒

赵砚峰 2021/9/6 写于合肥

概 述

梅毒是由梅毒螺旋体亚种梅毒引起的性传播感染。 梅毒的体征和症状取决于它呈现的四个阶段（初级、次级、潜伏和三级）中的哪个阶段。初级阶段通常表现为单个硬下疳（坚硬、无痛、不发痒的皮肤溃疡，通常直径在 1-2 cm），可有多个溃疡。在二期梅毒中，会出现弥漫性皮疹，通常涉及手掌和脚底。口腔或阴道也可能有病灶。持续数年的潜伏梅毒症状很少或没有。三期梅毒有牙龈瘤（柔软的、非癌性生长）、神经系统或心脏症状。梅毒被称为“模仿者”，可引起与许多其他疾病相似的症状。

梅毒最常通过性活动传播。它也可能在怀孕期间或出生时从母亲传给婴儿，导致先天性梅毒。由密螺旋体细菌引起的其他疾病包括雅司病（T. pallidum subspecies pertenue）、pinta（T. carateum）和非性病地方性梅毒（T. pallidum subspecies endemicum）。这三种疾病通常不会通过性传播。通常通过血液检查进行诊断；也可以使用暗视野显微镜检测细菌。美国疾病控制和预防中心建议对所有孕妇进行检测。

使用乳胶或聚氨酯避孕套可以降低梅毒性传播的风险。梅毒可以用抗生素有效治疗。大多数情况下首选的抗生素是注射到肌肉中的苄星青霉素。 对青霉素严重过敏者可使用强力霉素或四环素。对于患有神经梅毒的患者，建议静脉注射苄青霉素或头孢曲松。在治疗期间，可出现发热、头痛和肌肉疼痛，这种反应被称为 贾里奇-斯海默反应 Jarisch-Herxheimer reaction。

2015年，约有 4540 万人感染梅毒，其中 600 万为新发病例。 2015 年造成约 107,000 人死亡，低于 1990 年的 202,000 人。在 1940 年代随着青霉素供应而急剧下降之后，自千禧年之交以来，许多国家的感染率有所增加，通常与人类免疫缺陷病毒相结合（艾滋病病毒）。认为部分是由于男男性行为者中滥交、卖淫、避孕套使用减少和不安全的性行为增加所致。

症状和体征

梅毒可以出现在四个阶段之一：初级、次级、潜伏和第三级，也可能是先天性。 由于呈现方式多样，威廉·奥斯勒 William Osler 爵士称为“伟大的模仿者”。 

初期梅毒(一期梅毒)

一期梅毒通常是通过与另 1 人的感染性病变直接性接触获得。接触后大约 2-6 周（范围为 10-90 天），该部位出现称为下疳的皮肤损伤，其中包含传染性螺旋体。通常（40% 的时间）是单一、坚硬、无痛、不痒皮肤溃疡，底部干净，边缘锐利，大小约为 0.3-3.0 厘米。病变几乎可呈现任何形式。经典形式从斑块演变为丘疹，最后演变为糜烂或溃疡。有时，可能会出现多处病变（约 40%），同时感染 HIV 者，多处病变更为常见。病变可能是疼痛或触痛（30%），且可能发生在生殖器以外部位（2-7%）。女性最常见的部位是子宫颈（44%），异性恋男性阴茎（99%），男男性行为者肛门和直肠（34%）。淋巴结肿大（80%）经常发生在感染区域周围，发生在下疳形成后 7-10 天。如果不治疗，病变可能会持续 3-6 周。

二期梅毒

二期梅毒约在初次感染后 4-10 周发生。虽然继二期病变以多种不同表现方式而闻名，但症状最常见的是皮肤、粘膜和淋巴结。躯干和四肢（包括手掌和脚底）可出现对称的红粉色不发痒皮疹。皮疹可变成斑丘疹或脓疱。可能在黏膜形成扁平、宽阔、发白、疣状病变，称为尖锐湿疣。所有这些病变都含有细菌且具有传染性。其他症状可能包括发热、喉痛、不适、体重减轻、脱发和头痛。罕见的表现包括肝炎症、肾病、关节炎、骨膜炎、视神经炎、葡萄膜炎和间质性角膜炎。急性症状通常在 3-6 周后消退；约 25% 可出现继发性症状复发。许多患有二期梅毒者（40-85% 的女性，20-65% 的男性）没有报告以前患有典型一期梅毒下疳。

潜伏梅毒

潜伏梅毒定义为具有感染的血清学证据而没有症状。 二期梅毒后发生，分为早期潜伏期和晚期潜伏期。 世界卫生组织将早期潜伏梅毒定义为最初感染后不到 2 年。 早期潜伏梅毒具有传染性，因为多达 25% 的人会发生复发性继发感染（在此期间，螺旋体正在积极复制并具有传染性）。 在最初感染 2 年后，该人将进入潜伏梅毒，且不像早期阶段那样具有传染性。 梅毒的潜伏期可以持续很多年，之后，如果不治疗，约 15-40% 发展为三期梅毒。

三期梅毒

三期梅毒可在初次感染后约 3-15 年发生，分为 3 种形式：胶状梅毒 (15%)、晚期神经梅毒 (6.5%) 和心血管梅毒 (10%)。 如果不治疗，三分之一的感染者会发展为三期。 三期梅毒患者没有传染性。

胶状梅毒或晚期良性梅毒通常发生在初次感染后 1-46 年，平均 15 年。 此阶段的特点是形成慢性牙龈瘤，是柔软的、类似肿瘤的炎性球，大小差异很大。 通常影响皮肤、骨骼和肝，可发生在任何部位。

心血管梅毒通常在初次感染后 10-30 年发生。最常见的并发症是梅毒性主动脉炎，可能导致主动脉瘤形成。

神经梅毒指累及中枢神经系统的感染。梅毒中枢神经系统受累（无症状或有症状）可发生在感染的任何阶段。可发生在早期，无症状或以梅毒性脑膜炎形式出现，或晚期为脑膜血管性梅毒、全身性麻痹或脊髓痨。

脑膜血管梅毒累及中枢神经系统中小动脉的炎症。可以在初始感染后 1-10 年出现。脑膜血管梅毒的特征是中风、颅神经麻痹和脊髓炎。晚期症状性神经梅毒可在最初感染后数 10 年发生，包括 2 种类型；一般性麻痹。全身性麻痹表现为痴呆、人格改变、妄想、癫痫发作、精神病和抑郁症。 Tabes dorsalis 的特点是步态不稳、躯干和四肢剧烈疼痛、四肢位置感觉受损以及 Romberg 征阳性。背部痨和全身性麻痹都可能出现阿盖尔罗伯逊瞳孔，专注于近处物体时瞳孔收缩（调节反射），暴露于强光时不收缩（瞳孔反射）。

先天梅毒

先天性梅毒是在怀孕或分娩期间传播。 三分之二的梅毒婴儿出生时没有症状。 生命最初几年出现的常见症状包括肝和脾肿大 (70%)、皮疹 (70%)、发热 (40%)、神经梅毒 (20%) 和肺炎 (20%)。 如果不治疗，40% 可能出现晚期先天性梅毒，包括马鞍鼻变形、Higouménakis 征、军刀胫骨或 Clutton 关节等。 怀孕期间的感染与流产有关。 先天性梅毒的 3 个主要牙齿缺陷是哈钦森门牙（螺丝刀形状的门牙）、穆恩臼齿或芽臼齿和福尼尔臼齿或桑臼齿（咬合解剖异常类似桑树的臼齿）。

原 因

细菌学

梅毒螺旋体亚种是螺旋形、革兰氏阴性、高度移动细菌。 其他 3 种人类疾病是由相关的梅毒螺旋体亚种引起，包括雅司病（亚种 pertenue）、pinta（亚种 carateum）和 bejel（地方病亚种）。 与苍白球亚种不同，它们不会引起神经系统疾病。 人类是唯一已知的苍白球亚种天然宿主。 没有宿主，就无法存活数日以上。 这是因为它的小基因组（1.14 Mbp）未能编码制造大部分常量营养素所必需的代谢途径。 它具有大于 30 小时的缓慢倍增时间。 这种细菌以逃避免疫系统的能力和侵袭性而闻名。

传 播

通过完整的粘膜或受损皮肤。因此，可以通过在病变附近接吻以及口交、阴道性交和肛交传播。约 30%-60% 的暴露于一期或二期梅毒者会感染此种疾病。 传染性例证是，仅接种 57 种微生物的个体有 50% 的机会感染。 美国多数新病例（60%）发生在男男性行为者； 此人群 20% 的梅毒病例由口交引起。 梅毒可以通过血液制品传播，但由于许多国家对捐献的血液筛查，风险很低。 共用针头传播的风险似乎有限。

通常不可能通过马桶座、日常活动、热水浴缸或共用餐具或衣服感染梅毒。 主要是因为细菌在体外很快死亡，使得通过物体传播极其困难。

诊 断

梅毒早期感染期间很难进行临床诊断。确认可以通过血液检查或使用暗视野显微镜直接目视检查。 血液测试更常用，更容易执行。 诊断检测无法区分各个阶段。

血液检测

血液检测分为非螺旋体检测和螺旋体检测。

最初使用非螺旋体测试，包括性病研究实验室 (VDRL) 和快速血浆反应素 (RPR) 检测。病毒感染，如水痘（水痘）和麻疹，可能出现非螺旋体检测假阳性。 淋巴瘤、肺结核、疟疾、心内膜炎、结缔组织病和妊娠也可能出现假阳性。

由于非梅毒螺旋体试验可能出现假阳性，因此需要通过梅毒螺旋体试验确认，例如梅毒螺旋体颗粒凝集 (TPHA) 或荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验 (FTA-Abs)。 密螺旋体抗体检测通常在初次感染后 2-5 周变为阳性。 已知梅毒感染者，通过在脑脊液中发现大量白细胞（主要是淋巴细胞）和高蛋白水平诊断神经梅毒。

直接检测

硬下疳浆液暗视野显微镜检查可用于立即诊断。 医院并不总是拥有设备或经验丰富的工作人员，检测必须在获取样本后 10 分钟内完成。 可对来自下疳的样本做另外 2 项测试：直接荧光抗体 (DFA) 和聚合酶链式反应 (PCR) 。 DFA 使用带有荧光素标记的抗体，该抗体附着在特定梅毒蛋白，PCR 使用技术检测特定梅毒基因的存在。 这些测试对时间不敏感，不需要活细菌诊断。

预防

疫 苗

截至 2018 年，尚无有效预防疫苗。几种基于密螺旋体蛋白的疫苗可减少动物模型中的病变发生，研究仍在继续。

性 交

使用安全套可降低性交过程中传播的可能性，但并不能消除风险。 疾病控制和预防中心 (CDC) 指出，“只有在受感染区域或潜在接触部位受到保护时，正确和持续使用乳胶避孕套才能降低梅毒风险。但是，在受感染区或潜在接触部位之外的部位出现梅毒疮。 乳胶避孕套仍然可以传播，所以即使使用避孕套也要小心。”

避免与感染者亲密身体接触可有效减少梅毒传播。 美国疾病控制与预防中心表示，“避免传播包括梅毒在内的性传播疾病最可靠方法是避免性接触，或者与经过检测且已知未感染的伴侣保持长期一夫一妻制关系。 "

先天梅毒

新生儿先天性梅毒可通过怀孕早期筛查母亲和治疗感染者预防。美国预防服务工作组 (USPSTF) 强烈建议对所有孕妇普遍筛查，WHO  建议所有妇女在第 1 次产前检查和妊娠晚期再次检查。如果结果呈阳性，则建议伴侣也接受治疗。先天性梅毒在发展中国家仍然很常见，因为许多妇女根本没有接受产前保健，其他人接受的产前保健不包括筛查。仍然偶尔发生在发达国家，因为最有可能感染梅毒的人最少可能在怀孕期间接受护理。中低收入国家增加检测机会的几项措施似乎可以有效降低先天性梅毒发病率。检测梅毒的即时检测似乎可靠，尽管需要更多研究评估其有效性并改善母亲和婴儿结果。

筛 查

疾病控制中心建议性活跃的男男性接触者至少每年进行一次检测。美国预防服务工作组还建议对高危人群进行筛查。

西式治疗

元素汞在梅毒流行早期就在欧洲广泛用于治疗梅毒相当有效。 感染的早期阶段应用于溃疡或其他伤口，有时足以阻止疾病发展。 然而，一旦这此细菌站稳，控制发展所需汞的数量和形式就超过人类承受此种剧毒金属的能力，因此治疗变得比疾病更糟，更致命。 医学指导的汞中毒也变得普遍，数千人在绝望试图摆脱此种令人痛苦、毁容和羞辱的疾病死亡。

早期感染

单纯性梅毒（一期或二期）一线治疗仍然是单剂量肌肉注射苄星青霉素。 多西环素和四环素是对青霉素过敏者的替代选择； 由于存在出生缺陷的风险，因此不建议孕妇使用。 常存在对大环内酯类、利福平和克林霉素耐药性。 头孢曲松是第三代头孢菌素抗生素，可能与基于青霉素的治疗一样有效。 建议接受治疗者在疮愈合之前避免性行为。

晚期感染

对于神经梅毒，由于苄星青霉素对中枢神经系统渗透性差，受影响者静脉注射青霉素 G 至少 10 天。 如果对青霉素过敏，可使用头孢曲松或尝试对青霉素脱敏。 其他晚期表现可每周一次的肌肉注射苄星青霉素治疗 3 周。 此阶段的治疗仅限制疾病的进一步进展，且对已经发生损害的影响有限。非螺旋体滴度在早期梅毒的 6-12 个月或晚期梅毒的 12-24 个月内下降 4 倍或更多时，可测量血清学治愈。

贾里奇-斯海默反应 Jarisch–Herxheimer reaction

治疗潜在副作用之一是 Jarisch-Herxheimer 反应。 通常在 1 小时内开始并持续 24 小时，伴有发热、肌肉疼痛、头痛和心率加快。是由免疫系统响应破裂的梅毒细菌释放的脂蛋白而释放的细胞因子引起。

怀 孕

青霉素是妊娠期梅毒的有效治疗，对于哪种剂量或给药途径最有效尚无一致意见。

中医辩证治疗

1. 湿热下注证（一期梅毒硬下疳期）

    表现：生殖器溃疡伴渗液、局部红肿，腹股沟淋巴结肿大，舌红苔黄腻。

    治法：清热利湿、解毒驱梅。

2. 毒热内蕴证（二期梅毒疹期）

    表现：全身泛发玫瑰疹，伴发热、咽痛，舌绛苔黄。

    治法：凉血解毒、泻热散瘀。

3. 气血两虚证（潜伏期或晚期梅毒）

    表现：面色苍白、乏力、溃疡久不愈合，舌淡少苔。

    治法：补气养血、托毒生肌。

4. 肝肾阴虚证（晚期神经梅毒）

    表现：头痛眩晕、耳鸣、腰膝酸软，舌暗红少苔。

    治法：滋补肝肾、填髓熄风。

5. 脾肾阳虚证（心血管梅毒或树胶肿阶段）

    表现：畏寒肢冷、浮肿、心悸气短，舌胖有齿痕。

    治法：温补脾肾、祛瘀通阳。

6. 血毒型

    表现：皮疹暗红、头晕心悸。

    治法：清热解毒、活血化瘀。

7. 淋巴型

    表现：淋巴结肿大、躯体麻木。

    治法：疏通淋巴、解毒散结。

8. 气滞血瘀证

    表现：硬结疼痛、色素沉着。

    治法：活血化瘀。

9. 脾虚湿困证

    表现：溃疡渗液清稀、纳差便溏。

    治法：健脾祛湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

2012年，大约0.5%的成年人感染了梅毒，新增病例600万。 1999 年，据信它已经感染了另外 1200 万人，其中 90% 以上的病例发生在发展中国家。它每年影响 700,000 到 160 万次怀孕，导致自然流产、死产和先天性梅毒。 2015 年，梅毒导致约 107,000 人死亡，低于 1990 年的 202,000 人。在撒哈拉以南非洲，梅毒约占围产期死亡人数的 20%。静脉注射吸毒者、艾滋病毒感染者和男男性行为者的发病率较高。在美国，每年约有 55,400 人新感染。在美国，截至 2020 年，梅毒发病率增加了三倍以上； 2018 年，美国大约 86% 的梅毒病例为男性。 2010 年，非裔美国人几乎占所有病例的一半。截至 2014 年，美国的梅毒感染继续增加。

在 18 和 19 世纪，梅毒在欧洲非常普遍。福楼拜发现它在 19 世纪的埃及妓女中普遍存在。在 20 世纪初的发达国家，随着抗生素的广泛使用，感染迅速下降，直到 1980 年代和 1990 年代。自 2000 年以来，美国、加拿大、英国、澳大利亚和欧洲的梅毒发病率一直在上升，主要是男男性行为者。在此期间，美国女性的梅毒发病率保持稳定，而英国女性的发病率有所上升，但低于男性。自 1990 年代以来，中国和俄罗斯的异性恋比例有所增加。这归因于不安全的性行为，例如性滥交、卖淫和减少使用屏障保护。

如果不加以治疗，它的死亡率为 8% 至 58%，男性的死亡率更高。梅毒的症状在 19 世纪和 20 世纪变得不那么严重，部分原因是有效治疗的广泛使用，部分原因是细菌的毒力。早期治疗，很少出现并发症。梅毒使 HIV 传播的风险增加了 2 到 5 倍，同时感染很常见（在一些城市中心为 30-60%）。 2015年，古巴成为第一个消除梅毒母婴传播的国家。