性病性淋巴肉芽肿

赵砚峰 2021/9/5 写于合肥

概 述

性病性淋巴肉芽肿（LGV；也称为气候性腹股沟淋巴结炎、杜兰德–尼古拉斯–法夫尔病 Durand–Nicolas–Favre disease、腹股沟腺炎、腹股沟淋巴肉芽肿和结节性腹股沟淋巴结炎）是由侵袭性血清型 L1、L2、L2a、L2b 或 L3 沙眼衣原体引起。

LGV 主要是淋巴管和淋巴结感染。沙眼衣原体是导致 LGV 的细菌。通过皮肤破裂进入，或者可以穿过粘膜上皮细胞层。有机体从接种部位沿淋巴通道向下传播，在通过淋巴结的单核吞噬细胞内繁殖。

发达国家 2003 年之前认为罕见。然而，最近荷兰爆发男同性恋者导致了欧洲和美国 LGV 增加。

LGV 于 1833 年由 Wallace 首次描述，1913 年由 Durand、Nicolas 和 Favre 再次描述。自 2004 年荷兰爆发以来，报告许多额外病例，导致加强监测。在最初的荷兰报告发布后不久，国家和国际卫生当局启动警告举措，并在另外几个欧洲国家（比利时、法国、英国、德国、瑞典、意大利和瑞士）以及美国和加拿大发现多起 LGV 病例。在阿姆斯特丹和法国报告的所有病例以及在英国和德国报告的相当大比例的 LGV 感染都是由新发现的衣原体变体 L2b（又名阿姆斯特丹变体）引起。 L2b 变体可追溯到 1981 年访问旧金山 STI 城市诊所的男男性行为者 (MSM) 的肛门拭子中分离出来。这一发现表明，最近在工业化国家 MSM 中爆发的 LGV 是慢慢演变的流行病。 L2b 血清型也已在澳大利亚发现。

症状和体征

性病性淋巴肉芽肿的临床表现取决于传染性生物进入部位（性接触部位）和疾病进展的阶段。

    外部性器官（阴茎和阴道）的粘膜内层接种可导致腹股沟综合征，该综合征以引流淋巴结所在的腹股沟（腹股沟）区域形成淋巴管或脓肿命名。 这些迹象通常在暴露后 3 天到一个月内出现。

    如果感染是通过直肠黏膜（通过肛交）发生，就会出现直肠综合征（性病性淋巴肉芽肿直肠炎，或 LGVP），主要特征是直肠结肠炎或直肠炎症状。

    咽综合征很少见。在咽部组织感染后开始，颈部区域可能出现淋巴结肿大。

初 期

性病性淋巴肉芽肿可能开始于感染后 3-12 天在接触部位发生自限性无痛生殖器溃疡。 女性很少注意到原发性感染，因为有机体穿透粘膜层的初始溃疡通常位于看不见的阴道壁。 男性只有不到三分之一的感染者注意到性病性淋巴肉芽肿的最初迹象。 此初级阶段会在几天内痊愈。 10% 的病例出现结节性红斑。

II 期

II 期最常发生在 10-30 天后，最长可在 6 个月后出现。感染通过淋巴引流途径扩散到淋巴结。在主要暴露于生殖器的男性中，LGV 最常见的临床表现是单侧（在三分之二的病例中）淋巴结炎和淋巴管炎，由于可能感染区域的引流通路，通常伴有压痛的腹股沟和/或股淋巴结肿大。阴茎背侧淋巴管炎也可能发生，类似于一根绳子或绳索。如果途径是肛交，则感染者可能会出现上述淋巴结炎和淋巴管炎。他们可能会发展为直肠炎，炎症仅限于直肠（远端 10-12 厘米），可能与肛门直肠疼痛、里急后重和直肠分泌物有关，或直肠结肠炎，结肠黏膜炎症延伸至肛门上方 12 厘米并相关伴有直肠炎症状加上腹泻或腹部绞痛。

此外，症状可能包括直肠周围或肛周淋巴组织的炎症受累。在女性中，可能会发生宫颈炎、子宫周炎或输卵管炎，以及淋巴结较深的淋巴管炎和淋巴结炎。由于淋巴引流途径，一些患者会出现腹部肿块，很少化脓，20-30% 的患者会出现腹股沟淋巴结肿大。可能出现的全身症状包括发烧、食欲下降和不适。对于可能没有腹股沟症状的男男性行为者 (MSM)，诊断更加困难。

在疾病过程中，淋巴结会扩大，这也可能发生在同一区域的任何感染中。扩大的节点称为腹股沟腺炎 (buboes)。 Buboes 通常痛苦的。结节通常发炎、变薄并固定在上面皮肤。这些变化可能进展为坏死、波动和化脓性淋巴结、脓肿、瘘管、狭窄和窦道。感染期间以及消退和愈合时，可能发生纤维化。可导致不同程度的淋巴阻塞、慢性水肿和狭窄。这些以纤维化和水肿为特征的晚期也称为 LGV III 期，且是永久性。

诊 断

诊断通常通过血清学（通过补体固定）和排除腹股沟淋巴结病或生殖器溃疡的其他原因。2 周后血清学检测的敏感性为 80%。血清学检测可能对血清型没有特异性（与其他衣原体物种有一些交叉反应），且由于稀释度不同，可能提示其他形式的 LGV，1:64 更可能是 LGV，低于 1:16 可能是其他衣原体形式（药物）。

为鉴定血清型，通常使用培养。需要特殊培养基，放线菌酮处理过的 McCoy 或 HeLa 细胞，产量仍然只有 30-50%。有时也使用 DFA 或直接荧光抗体测试、可能感染区域和脓液的 PCR。沙眼衣原体 L 型血清型的 DFA 测试是最敏感和特异的测试，但并不容易获得。

如果对感染材料的聚合酶链式反应 (PCR) 测试呈阳性，则可以对扩增的外膜蛋白 A 基因进行后续限制性内切酶模式分析以确定基因型。

最近开发一种快速实时 PCR（TaqMan 分析）诊断 LGV。使用此种方法可以在 1 天内准确诊断。已经注意到一种类型的测试可能不够彻底。

西式治疗

治疗涉及抗生素，可能涉及通过针吸或切开引流淋巴管或脓肿。 可能需要采取进一步的支持措施：扩张直肠狭窄、修复直肠阴道瘘或结肠造口术治疗直肠梗阻。

常见的抗生素治疗包括四环素（多西环素）（所有四环素，包括多西环素和红霉素，由于对骨骼发育和牙变色的影响，在怀孕期间和儿童禁用）。 阿奇霉素也是 LGV 的首选药物。

进一步建议

与所有性传播感染一样，LGV 患者的性伴侣应进行尿道或宫颈衣原体感染检查和检测。 衣原体培养阳性后，临床怀疑应通过检测来区分血清型。 如果他们在患者出现症状前 30 天内与患者有过性接触，则应开始抗生素治疗。 由于合并感染率高，性传播疾病患者应接受其他 STD 检测。 抗生素并非没有风险，不推荐预防性广泛的抗生素覆盖。

中医辩证治疗

1. 原发损害期（肝经湿热证）

    症状：外阴水疱、糜烂、灼热刺痛，伴小便短赤、口干苦、舌红苔黄、脉浮数。

    治则：清肝除湿、清热解毒。

2. 淋巴播散期 (湿毒蕴结证)

     症状：双侧腹股沟横痃（淋巴结肿大），色紫红或青色，质硬疼痛，伴发热、倦怠、身痛。

    治则：清热利湿、解毒散结。

2.1 热腐成脓(气阴两伤证)

    症状：横痃破溃流脓，形成瘘管，伴四肢乏力、口干食少。

    治则：益气养阴、托毒排脓。

3. 后遗症期（气滞血瘀证）

    症状：双侧腹股沟遗留瘢痕、肉块，阴部皮肤硬肿肥厚、粗糙。

    治则：行气疏肝、活血化瘀。

4. 痰凝血瘀证

    症状：阴部肿胀肥厚坚实，或下肢肿胀如象皮，直肠肿块狭窄导致排便困难。

    治则：化痰软坚、行瘀散结。

5. 气血两亏证

    症状：溃疡久不收口、创口晦暗，形成瘘管，伴面色苍白、少气懒言。

    治则：补益气血、扶正托毒。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

预后变化很大。 自发缓解很常见。 通过适当的抗生素治疗来杀死致病细菌，如四环素、强力霉素或红霉素，可以获得完全治愈。 早期治疗预后更佳。 细菌重复感染可能会使病程复杂化。 肠梗阻或穿孔可导致死亡，感染性分泌物的自体接种可导致滤泡性结膜炎。

长期并发症

生殖器象皮病或 esthiomene，这是淋巴阻塞的戏剧性最终结果，可能由于狭窄本身或瘘管而发生。 这通常见于女性，可能会溃烂，通常在初次感染后 1-20 年发生。 但不限于阴茎、尿道、阴道、子宫或直肠的瘘管。 此外，经常发生周围水肿。 直肠或其他狭窄和疤痕。 可能发生全身扩散，可能的结果是关节炎、肺炎、肝炎或肝炎周围炎。