真 菌 感 染

赵砚峰 2022/7/9 写于合肥

概 述

真菌感染又称真菌病，是由真菌引起的疾病。传统根据受影响的身体部位划分不同的类型；浅表、皮下和全身。浅表真菌感染包括常见的皮肤癣，如体癣、腹股沟、手、脚和胡须，以及酵母菌感染，如花斑癣。皮下类型包括 eumycetoma 和 chromoblastomycosis，它们通常会影响皮肤内和皮肤下组织。全身性真菌感染较为严重，包括隐球菌病、组织胞浆菌病、肺孢子菌肺炎、曲霉病和毛霉菌病。体征和症状范围广泛。通常有皮疹伴浅表感染。皮肤内或皮下真菌感染可能会出现肿块和皮肤变化。肺炎样症状或脑膜炎可能发生在更深层次或全身感染时。

真菌无处不在，只有一些引起疾病。真菌感染发生在孢子被吸入、与皮肤接触或通过皮肤（例如通过切口、伤口或注射）进入体内。更可能发生在免疫系统较弱者。包括患有艾滋病毒/艾滋病等疾病的人，以及服用类固醇或肿瘤治疗等药物者。引起人类感染的真菌包括酵母菌、霉菌和真菌，既可以作为霉菌也可以作为酵母菌存在。白色念珠菌可以在人体内存活而不会产生症状，且能够在健康人引起浅表的轻度念珠菌病，如鹅口疮或阴道酵母菌感染，以及在无法抵抗感染者中引起严重的全身性念珠菌病。

诊断通常基于体征和症状、显微镜检查、培养，有时需要活检和医学成像。皮肤浅表真菌感染与湿疹和扁平苔藓等其他皮肤状况相似。治疗通常使用抗真菌药物，通常以乳膏或口服或注射形式，具体取决于特定感染及其程度。有些需要手术切除受感染组织。

真菌感染在世界范围内分布广泛，且很常见，每年影响超过 10 亿人。据报道，2020 年估计有 170 万人死于真菌病。包括孢子丝菌病、嗜色芽生菌病和足菌肿在内的疾病。

其他动物会发生广泛的真菌感染，有些可以从动物传播给人类。

分 类

真菌病传统上分为浅表性、皮下性或全身性，其中感染更深、更广泛并涉及身体内部器官。它们会影响指甲、阴道、皮肤和口腔。某些类型，如芽生菌病、隐球菌病、球孢子菌病和组织胞浆菌病，会影响生活或访问世界某些地区的人。曲霉菌病、肺孢子菌肺炎、念珠菌病、毛霉菌病和距罗菌病等其他疾病往往会影响无法自行抵抗感染的人。真菌病可能并不总是严格符合浅表、皮下和全身三个部分。一些浅表真菌感染可导致免疫功能低下的人全身感染。一些皮下真菌感染可侵入更深的结构，导致全身性疾病。白色念珠菌可以在没有症状的情况下生活在人体内，并且能够在健康人中引起轻微的念珠菌病，在无法抵抗感染的人中引起严重的侵袭性念珠菌病。

ICD-11 代码 

ICD-11 代码包括:

    1F20 Aspergillosis 曲霉病

    1F21 Basidiobolomycosis 担子菌病

    1F22 Blastomycosis 芽生菌病

    1F23 Candidosis 念珠菌病

    1F24 Chromoblastomycosis 染色芽生菌病

    1F25 Coccidioidomycosis 球孢子菌病

    1F26 Conidiobolomycosis 分生孢子菌病

    1F27 Cryptococcosis 隐球菌病

    1F28 Dermatophytosis 皮肤癣菌病

    1F29 Eumycetoma 足菌肿

    1F2A Histoplasmosis 组织胞浆菌病

    1F2B Lobomycosis 小叶真菌病

    1F2C Mucormycosis 毛霉菌病

    1F2D Non-dermatophyte superficial dermatomycoses 非皮肤癣菌性浅表皮肤真菌病

    1F2E Paracoccidioidomycosis 副球孢子菌病

    1F2F Phaeohyphomycosis 褐丝霉病

    1F2G Pneumocystosis 肺孢子虫病

    1F2H Scedosporiosis 丝状孢子虫病

    1F2J Sporotrichosis 孢子丝菌病

    1F2K Talaromycosis 距霉菌病

    1F2L Emmonsiosis 艾蒙西病

皮下真菌病

皮下真菌感染包括孢子丝菌病 sporotrichosis, 着色芽生菌病 chromoblastomycosis, and 真菌性真菌病 eumycetoma.

全身性真菌病

全身性真菌感染包括组织胞浆菌病、隐球菌病、球孢子菌病、芽生菌病、毛霉菌病、曲霉病、肺孢子菌肺炎和全身性念珠菌病。

原发性病原体引起的全身性真菌病通常起源于肺部，并可能扩散到其他器官系统。 引起系统性真菌病的生物本质上是有毒的。由机会性病原体引起的系统性真菌病是免疫缺陷的人感染，否则这些人不会被感染。 免疫功能低下的情况包括艾滋病、抗生素对正常菌群的改变、免疫抑制疗法和转移性癌症。 机会性真菌病的例子包括念珠菌病、隐球菌病和曲霉病。

症状和体征

常见轻型真菌病通常伴有皮疹。皮肤内或皮下感染可能出现肿块和皮肤变化。 不太常见的深层真菌感染可能出现肺炎样症状或脑膜炎。

原因

真菌病是由某些真菌引起； 酵母菌、霉菌和既可以作为霉菌也可以作为酵母菌存在的真菌。它们无处不在，且在孢子被吸入、与皮肤接触或通过皮肤（例如通过切口、伤口或注射）进入体内后发生感染。白色念珠菌是人类真菌感染的最常见原因，尤其是口腔或阴道鹅口疮，通常在使用抗生素后。

危险因素

免疫系统较弱者更容易感染真菌。包括患艾滋病毒/艾滋病等疾病者，以及服用类固醇或肿瘤治疗等药物者。糖尿病患者也容易发生真菌感染。非常年轻和非常年长者也是有风险的群体。

接受抗生素治疗者患真菌感染的风险更高。

免疫系统功能不正常的儿童（例如患有肿瘤的儿童）面临侵袭性真菌感染的风险。

冠状病毒疾病 2019 COVID-19

在新冠肺炎大流行期间，一些真菌感染与新冠肺炎有关。真菌感染可能与新冠肺炎相似，与新冠肺炎同时发生，更严重的真菌感染可能使新冠肺炎复杂化。在使用抗生素治疗新冠肺炎之后发生的细菌感染后，可能会发生真菌感染。新冠肺炎患者最常见的严重真菌感染包括曲霉菌病和侵袭性念珠菌病。新冠肺炎相关毛霉菌病通常不太常见，但在2021，印度的发病率明显更高。

发病机制

真菌感染发生在孢子被吸入、与皮肤接触或通过伤口进入体内。

诊 断

诊断通常通过体征和症状、显微镜检查、活检、培养，有时还借助医学成像。

鉴别诊断

皮肤癣和念珠菌感染可能与湿疹和扁平苔藓相似。 花斑糠疹可能看起来像脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、白糠疹和白癜风。一些真菌感染，如球孢子菌病、组织胞浆菌病和芽生菌病，可出现发热、咳嗽和呼吸急促，因此类似于 COVID-19。

预 防

保持皮肤清洁和干燥，以及保持良好卫生，将有助于更大局部真菌病。 由于某些真菌感染具有传染性，因此在接触其他人或动物后洗手很重要。 运动服使用后也应清洗。

西式治疗

治疗取决于真菌感染的类型，通常需要局部或全身性抗真菌药物。 肺孢子虫病对抗真菌药无反应用复方新诺明治疗。 有时，需要通过手术切除受感染的组织。

中医辩证治疗

1. 湿热蕴结证

    症状：常见于皮肤或黏膜的真菌感染，表现为局部红肿、渗液、瘙痒剧烈，可能伴有糜烂或脓疱。舌苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热利湿。

2. 脾虚湿盛证

    症状：多见于慢性真菌感染，表现为皮损色淡、反复发作、渗出物清稀，可能伴有食欲不振、乏力。舌淡胖有齿痕，苔白腻。

    治法：健脾化湿。

3. 血虚风燥证

    症状：常见于病程较长的真菌感染，表现为皮肤干燥脱屑、皲裂、瘙痒夜间加重。舌淡红少津，脉细数。

    治法：养血润燥。

4. 肝肾阴虚证

    症状：多见于老年患者或长期使用抗生素者，表现为皮肤干燥萎缩、色素沉着、瘙痒隐隐。舌红少苔，脉细数。

    治法：滋补肝肾。

5. 气阴两虚证

    症状：常见于免疫功能低下者的真菌感染，表现为皮损迁延不愈、色淡、微痒，可能伴有气短乏力、口干。舌淡红少津，脉细弱。

    治法：益气养阴。

6. 阴虚火旺证

    症状：真菌感染表现为皮疹暗红、脱屑、瘙痒，伴有五心烦热、潮热盗汗、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等。

    治法：滋阴降火。

7. 寒湿型

    症状：患处苍白肿胀、分泌物清稀，舌淡苔白腻，脉沉迟。

    治法：驱寒除湿。

8. 瘀血阻滞证

    症状：皮肤暗沉、结节、疼痛等。

    治法：活血通络、化瘀止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

在世界范围内，每年真菌感染影响超过 10 亿人。 2017 年估计有 160 万人死于真菌病。这个数字一直在上升，2020 年估计有 170 万人死于真菌病。真菌感染也是儿童患病和死亡的一个重要原因。

根据全球真菌感染行动基金的数据，每年有超过 1000 万例真菌性哮喘病例，约 300 万例长期肺曲霉病，100 万例真菌性角膜炎导致失明，超过 20 万例脑膜炎 由于隐球菌，侵袭性念珠菌病70万例，肺囊虫病50万例，侵袭性曲霉病25万例，组织胞浆菌病10万例。