恶    心

赵砚峰 2022/9/9 写于合肥

概 述

恶心是弥漫性不安和不适感，有时认为是呕吐冲动。虽然不痛，但如果持续时间较长，可能会导致衰弱，并描述为使胸部、腹部或喉后部不适。 

2011 年一本有关该主题的书中提出了 30 多个恶心的定义。 

恶心是非特异性症状，意味着有很多可能原因。 恶心的一些常见原因是胃肠炎和其他胃肠道疾病、食物中毒、晕动病、头晕、偏头痛、昏厥、低血糖、焦虑、体温过高、脱水和睡眠不足。 恶心是许多药物的副作用，包括化疗或怀孕早期孕吐。 恶心也可能是由厌恶和抑郁引起。 

用于预防和治疗恶心和呕吐的药物称为止吐药。 美国最常用的止吐药是异丙嗪、甲氧氯普胺和较新的昂丹司琼。 

原 因

胃肠道感染（37%）和食物中毒是急性恶心和呕吐的两个最常见原因。 药物（3%）和怀孕副作用也相对常见。引起慢性恶心的原因有很多。10% 的恶心和呕吐病例仍未确诊。 除了孕吐之外，恶心的主诉没有性别差异。 童年之后，看医生的次数稳步减少。

65 岁以上的人就医时，只有百分之一的原因是恶心。

胃肠道

胃肠道感染是引起急性恶心和呕吐的最常见原因之一。慢性恶心可能是许多胃肠道疾病的表现，有时作为主要症状，如胃食管反流病、功能性消化不良、胃炎、胆汁反流、胃轻瘫、消化性溃疡、乳糜泻、谷蛋白敏感性、克罗恩病、肝炎、 上消化道恶性肿瘤和胰腺癌。无并发症的幽门螺杆菌感染不会引起慢性恶心。

食物中毒

食物中毒通常会在摄入受污染的食物后 1~6 小时内突然出现恶心和呕吐，并持续 1~2 天。是由于食物中的细菌产生毒素造成。

药 物

许多药物可能会引起恶心。一些最常见的相关药物包括针对癌症和其他疾病的细胞毒性化疗方案以及全身麻醉剂。 麦角胺是治疗偏头痛的古老疗法，众所

周知，该药会导致严重恶心。 如果需要，第一次使用者应开出止吐药缓解症状。

妊 娠

恶心或 “孕吐” 在怀孕早期很常见，偶尔可能会持续到妊娠中期和晚期。 妊娠前 3 个月，近 80% 的女性有一定程度恶心。因此，怀孕应视为性活跃育龄妇女恶心的可能原因。

虽然通常是轻微且自限性，妊娠剧吐的严重病例可能需要治疗。

失平衡 

许多涉及平衡的疾病，例如晕动病和眩晕，都可能导致恶心和呕吐。

妇科病

痛经会引起恶心。

精神疾病

恶心可能是由抑郁症、焦虑症和饮食失调引起。

严重疾病

虽然多数恶心的原因并不严重，但一些严重的情况与恶心有关。 这些包括胰腺炎、小肠梗阻、阑尾炎、胆囊炎、肝炎、艾迪生危象、糖尿病酮症酸中毒、颅内压增高、自发性低颅压、脑肿瘤、脑膜炎、心脏病、狂犬病、一氧化碳中毒等。

病理生理学

恶心和呕吐的研究依赖于使用动物模型模拟人体的解剖学和神经药理学特征。恶心的生理机制是复杂过程，尚未完全阐明。 人体内的特定触发因素激活 4 种途径，从而产生恶心和呕吐感觉。

    中枢神经系统 (CNS)：刺激影响中枢神经系统区域，包括大脑皮层和边缘系统。 这些区域会因颅内压升高、脑膜刺激（即血液或感染）以及焦虑等极端情绪触发因素而被激活。 幕上区也负责恶心感觉。

    化学感受器触发区 (CTZ)：CTZ 位于大脑内第 4 脑室底部后部区。 该区位于血脑屏障之外，因此很容易暴露于通过血液和脑脊液循环的物质。 CTZ 常见诱因包括代谢异常、毒素和药物。 CTZ 激活由多巴胺 (D2) 受体、血清素 (5HT3) 受体和神经激肽受体 (NK1) 介导。

    前庭系统：该系统由内耳前庭器官干扰激活。 其中包括导致晕车和头晕动作。 该途径是通过组胺 (H1) 受体和乙酰胆碱 (ACh) 受体触发。

    外周途径：这些途径是通过胃肠道以及其他器官（例如心脏和肾）中的化学感受器和机械感受器触发。 这些途径的常见激活剂包括胃肠道腔中存在的毒素以及肠阻塞或蠕动障碍导致的胃肠道腔扩张。 来自这些通路的信号通过多个神经束传播，包括迷走神经、舌咽神经、内脏神经和交感神经。

来自任何这些通路的信号随后传输到脑干，激活多个结构，包括孤束核、迷走神经背运动核和中枢模式发生器。这些结构继续发出恶心的各种下游效应信号和呕吐。 身体运动肌肉反应涉及停止胃肠道肌肉，实际上导致胃内容物反向推进到口腔，同时增加腹部肌肉收缩。 自主神经效应包括唾液分泌增加以及经常伴随恶心和呕吐出现的晕厥感。

恶心前病理生理学

可能发生心率改变和垂体后叶释放加压素。

诊 断

病 史

全面了解患者病史可能会揭示恶心和呕吐原因的重要线索。 如果患者的症状急性发作，则可能是药物、毒素和感染。 相比之下，长期恶心史表明慢性疾病。 进食后恶心呕吐的时间是需要注意的重要因素。 进食后 1 小时内出现的症状可能表明小肠近端梗阻，例如胃轻瘫或幽门狭窄。 肠道或结肠下方阻塞会导致延迟呕吐。 恶心和呕吐的传染性原因（例如胃肠炎）可能会在摄入食物后几小时至几天内出现。呕吐内容是确定原因的宝贵线索。 呕吐物中的少量粪便表明远端肠或结肠阻塞。 胆汁性呕吐（呈绿色）将梗阻定位于胃部以外的某个点。未消化食物的呕吐表明胃出口前有阻塞，例如贲门失弛缓症或憩室。 如果患者呕吐后腹痛减轻，则可能是梗阻病因。 然而，呕吐并不能缓解胰腺炎或胆囊炎带来的疼痛。

体 检

重要的是注意脱水迹象，例如直立性低血压和皮肤弹性丧失。 腹部听诊可提供恶心和呕吐原因的线索。 尖锐的叮当声表明可能存在肠梗阻，飞溅的“震荡”声更表明胃出口梗阻。 按压患者时腹部检查引起疼痛可能表明有炎症。 视乳头水肿、视野缺损或局灶性神经功能缺损等症状是颅内压升高的危险信号。

测 试

病史和体格检查不足以确定恶心和呕吐原因者，某些诊断测试可能有用。 化学小组对于电解质和代谢异常有用。肝功能检查和脂肪酶可以识别胰胆疾病。腹部 X 光检查显示气液水平表明肠梗阻，X 光检查显示充满空气的肠袢则更能提示肠梗阻。 可能需要更先进的成像和手术，例如 CT 扫描、上消化道内窥镜检查、结肠镜检查、钡灌肠或 MRI。 胃肠道运动异常可以使用胃闪烁扫描、无线运动胶囊和小肠测压法等特定测试评估。

西式治疗

药 物

许多药物可用于治疗恶心。 对于所有恶心病例，没有任何药物明显优于其他药物。止吐药物的选择可能取决于患者感到恶心的情况。 对于晕动病和眩晕，抗组胺药和抗胆碱能药如 meclizine 和东莨菪碱特别有效。 与偏头痛相关的恶心和呕吐对多巴胺拮抗剂（如甲氧氯普胺、prochlorperazine 和氯丙嗪）的反应最好。胃肠炎病例，昂丹司琼等血清素拮抗剂可抑制恶心和呕吐，并减少静脉液体复苏的需要。pyridoxine 和 doxylamine 组合是妊娠相关恶心和呕吐的一线治疗方法。茶苯海明是廉价且有效的非处方药，用于预防术后恶心和呕吐。选择止吐药物时需要考虑的其他因素包括个人偏好、副作用和费用。

中医辨证治疗

1. 痰湿证

    症状：恶心常伴有头身困重、胸闷、食欲不振、口中黏腻、舌苔厚腻等。

    成因：脾胃运化功能失常，水湿内停聚而成痰，痰湿阻滞中焦，影响脾胃气机升降。

    治则：健脾化痰祛湿。

2. 肝郁气滞证

    症状：恶心伴有情绪抑郁、胁肋胀痛、善太息（频繁叹气）等。

    成因：情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降。

    治则：疏肝理气和胃。

3. 脾胃虚弱证

    症状：恶心伴有面色萎黄、神疲乏力、腹胀便溏等。

    成因：脾胃为后天之本，脾胃虚弱则运化无力，食物难以消化，停滞于胃中。

    治则：健脾益气，和胃降逆。

4. 湿热证

    症状：恶心伴有口苦、口臭、舌苔黄腻、小便黄等。

    成因：外感湿热之邪或过食辛辣油腻食物，导致湿热内生，蕴结脾胃。

    治则：清热化湿和中。

5. 阳虚证

    症状：恶心伴有畏寒肢冷、腹中冷痛、喜温喜按等。

    成因：阳气不足，脾胃失于温煦，运化功能减弱。

    治则：温阳健脾。

6. 饮食积滞证

    症状：恶心伴有嗳腐吞酸、脘腹饱满、大便臭秽或秘结等。

    成因：暴饮暴食或过食生冷油腻食物，损伤脾胃阳气，导致胃气壅滞不通。

    治则：消食导滞。

7. 胃气虚弱证

    症状：恶心伴有不思饮食、食则脘胀、气短懒言、倦怠少力等。

    成因：胃气虚弱，运化无力。

    治则：温中健脾。

8. 肝胃不和证

    症状：恶心伴有胸闷胁痛、口苦咽干、食欲不振等。

    成因：情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃。

    治则：疏肝和胃。

9. 外感邪气证

    症状：恶心伴有发热恶寒、头痛身痛、舌苔白或黄等。

    成因：风寒暑湿等外邪侵袭胃腑，使胃气不得宣降。

    治则：根据外感邪气不同，解表、消食、化痰、解郁、散寒化湿、清暑利湿等。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

预后取决于原因。 多数在几小时或 1 天内康复。 虽然短期恶心和呕吐通常无害，有时可能预示着严重病症。长时间呕吐可能导致脱水或危险的电解质失衡或两者兼有。 反复故意呕吐是贪食症的特征，会导致胃酸损害牙釉质。

流行病学

澳大利亚，1.6% 的家庭医生就诊主要是恶心和/或呕吐。只有 25% 的恶心患者去看家庭医生。与呕吐相反，恶心最常发生在 15~24 岁人群，其他年龄组中则不太常见。