流行性出血性结膜炎

赵砚峰 2022/9/8 写于合肥

概 述

流行性出血性结膜炎，也称为红眼病，是眼白色部分最外层和眼睑内表面的炎症。使眼呈现粉红色或微红色。可出现疼痛、灼烧感、抓痒或发痒。受影响眼可在早上流泪增多或“紧闭”。眼白部分也可能出现肿胀。由于过敏而引起的瘙痒更为常见。结膜炎可影响 1 只或两只眼。 

最常见的感染原因是病毒，其次是细菌。病毒感染可能与普通感冒的其他症状一起出现。病毒和细菌病例都很容易在人与人之间传播。对花粉或动物毛发过敏也是常见原因。诊断通常基于体征和症状。有将分泌物样本送培养。 

预防方法是洗手。治疗取决于根本原因。多数病毒病例没有具体治疗方法。多数由细菌感染引起的病例无需治疗即可痊愈； 然而，抗生素可以缩短病情。戴隐形眼镜者和感染淋病或衣原体者应该接受治疗。过敏病例可用抗组胺药或肥大细胞稳定剂治疗。 

美国每年约有 3~600 万人患急性结膜炎。成人病毒原因更常见，儿童细菌原因更常见。通常 1~2 周内好转。如果出现视力丧失、明显疼痛、对光敏感或疱疹迹象，或者一周后症状没有改善，可能需要进一步诊断和治疗。新生儿结膜炎（称为新生儿结膜炎）可能也需要特殊治疗。

症状和体征

红眼、结膜肿胀和流泪是所有形式结膜炎的常见症状。 然而，瞳孔应正常反应，视力正常。 

结膜炎通过结膜炎症识别，表现为刺激和发红。 使用裂隙灯（生物显微镜）进行检查可以提高诊断准确性。 覆盖眼睑内部睑结膜检查通常比覆盖巩膜的球结膜检查更具诊断性。

病毒性

65%~90% 的病毒性结膜炎病例由腺病毒引起。病毒性结膜炎通常与上呼吸道感染、普通感冒或喉痛有关。 症状包括过多泪水和瘙痒。 感染通常从 1 只眼开始，可能很容易传播到另 1 只眼。 

病毒性结膜炎表现为结膜细小、弥漫性粉红色，可能误认为虹膜炎，显微镜下有确凿迹象，特别是睑结膜有大量淋巴滤泡，有时可见点状角膜炎。

细菌性

细菌性结膜炎导致结膜快速发红、眼睑肿胀和粘稠分泌物。 通常，症状首先出现在 1 只眼，可在 2~5 天内扩散到另 1 只眼。 由常见的产脓细菌引起的结膜炎会导致明显的砂砾或刺激，以及粘稠、不透明、灰色或黄色分泌物，可能导致眼睑粘在一起，尤其是在睡眠后。 受感染眼和周围皮肤也可能出现严重结痂。 有时，此种沙砾或沙沙的感觉是局部性，患者可能会坚持认为他们的眼睛里有异物。 

引起非急性细菌性结膜炎的常见细菌是葡萄球菌、链球菌和嗜血杆菌。 不太常见的是衣原体属。

沙眼衣原体或莫拉氏菌等细菌可引起非渗出性但持续性结膜炎，没有太多红肿。 细菌性结膜炎可能产生覆盖结膜的膜或假膜。 假膜由炎症细胞和渗出物组成，松散地粘附在结膜，真膜则粘附更紧密，不易剥离。 涉及膜或假膜产生的细菌性结膜炎病例与淋病奈瑟菌、β-溶血性链球菌和白喉棒状杆菌有关。 白喉棒状杆菌会导致未免疫儿童结膜形成膜。

过敏性

过敏性结膜炎是由于过敏引起的结膜炎症。 患者之间的具体过敏原有所不同。 症状是由肥大细胞释放组胺和其他活性物质引起，包括发红（主要是由于周围小血管扩张）、结膜肿胀、瘙痒和眼泪增多。

化学性

酸性或碱性物质进入眼，可导致化学性眼损伤。碱烧伤通常比酸烧伤更严重。轻度烧伤会产生结膜炎，严重烧伤可能导致角膜变白。石蕊试纸可用于测试化学原因。化学原因得到确认后，应冲洗眼，直到 pH 值在 6~8 范围内。麻醉滴眼液可用于减轻疼痛。 

刺激性或中毒性结膜炎的主要特征是发红。 如果是由于化学物质飞溅，通常仅存在于下结膜囊。 使用某些化学品，尤其是氢氧化钠等苛性碱，可能会发生结膜坏死，由于血管闭合而出现假性白眼，随后死亡的上皮脱落。裂隙灯检查可能显示前葡萄膜炎的证据。

生物标志物

组学技术已用来识别可告知结膜炎的出现和进展的生物标志物。 例如，慢性炎症性结膜炎，活性氧磷脂、溶血磷脂、脂肪酸和内源性大麻素发生变化，从中鉴定与炎症过程相关的潜在生物标志物。

其 他

新生儿包涵体结膜炎可能由沙眼衣原体引起的结膜炎，并可导致急性化脓性结膜炎。然而，通常自我修复。

原 因

感染性结膜炎最常见由病毒引起。细菌感染、过敏、其他刺激物和干燥也是常见原因。 细菌和病毒感染都具有传染性，可以在人与人之间传播或通过受污染的物体或水传播。 接触受污染的手指是结膜炎的常见原因。 细菌还可能从眼睑边缘和周围皮肤、鼻咽、受感染的眼药水或隐形眼镜、生殖器或血液到达结膜。人类腺病毒感染占病毒性结膜炎病例的 65%~90%。

病 毒

腺病毒是病毒性结膜炎（腺病毒性角结膜炎）的最常见原因。由单纯疱疹病毒引起的疱疹性角结膜炎可能很严重，需要使用阿昔洛韦治疗。 急性出血性结膜炎是由肠道病毒 70 型和柯萨奇病毒 A24 型这两种肠道病毒之一引起的高度传染性疾病。 这些病毒在 1969 年加纳的一次疫情中首次被发现，此后已在世界范围内传播，引发多次流行。

细 菌

急性细菌性结膜炎最常见的原因是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。虽然罕见，但超急性病例通常由淋病奈瑟菌或脑膜炎奈瑟菌引起。 慢性细菌性结膜炎是指持续时间超过 3 周的病例，通常由金黄色葡萄球菌、腔隙莫拉氏菌或革兰氏阴性肠道菌群引起。

过 敏

结膜炎也可能由过敏原引起，例如花粉、香水、化妆品、烟雾、尘螨、秘鲁香脂或滴眼剂。结膜炎最常见的原因是过敏性结膜炎，影响 15%~40% 的人口。 过敏性结膜炎占眼科相关初级保健咨询的 15%； 多数包括春季和夏季的季节性暴露或永久条件。

其 他

    计算机视觉综合症

    干眼症

    反应性结膜炎：结膜炎是反应性关节炎三联征的一部分，认为是由某些细菌感染后的自身免疫交叉反应引起。 反应性关节炎与人类白细胞抗原 B27 (HLA-B27) 高度相关。 结膜炎与自身免疫性疾病复发性多软骨炎有关。

诊 断

不经常进行或不需要进行培养，多数病例会随着时间或典型抗生素的作用而消退。 如果怀疑细菌性结膜炎，但对局部抗生素没有反应，则应采集拭子进行细菌培养并进行测试。 病毒培养可能适合流行病病例群。 

斑贴试验用于识别过敏性结膜炎的致病过敏原。 

尽管结膜刮擦用于细胞学检查可用于检测衣原体和真菌感染、过敏和异常增生，但由于成本高昂且缺乏处理眼部标本的实验室工作人员，因此很少进行此种检查。 怀疑肉芽肿性疾病（例如结节病）或异常增生时，偶尔进行结膜切开活检。

区分出原因。

受累部位

    睑结膜炎：是结膜炎和睑缘炎（眼睑炎症）的双重组合。 

    角结膜炎：是结膜炎和角膜炎（角膜炎症）的组合。 

    睑角结膜炎：是结膜炎、睑缘炎和角膜炎的组合。 临床定义为眼睑边缘病变、睑板腺功能障碍、眼发红、结膜水肿和角膜炎症。

鉴别诊断

一些更严重的疾病可能会出现红眼，例如感染性角膜炎、闭角型青光眼或虹膜炎。 这些情况需要眼科医生的紧急关注。 此类病症的迹象包括视力下降、对光的敏感性显着增加、无法睁开眼睛、瞳孔对光没有反应或严重头痛并伴有恶心。由于流泪和粘液排出，波动性模糊很常见。 轻度畏光很常见。 然而，如果这些症状中的任何一个很突出，考虑其他疾病，如青光眼、葡萄膜炎、角膜炎，甚至脑膜炎或颈动脉海绵窦瘘就很重要。 

针对红眼或眼痛的更全面的鉴别诊断包括：

    角膜擦伤

    结膜下出血

    睑裂斑

    睑缘炎

    泪囊炎

    干燥性角结膜炎（干眼症）

    角膜炎

    单纯疱疹

    带状疱疹

    表层巩膜炎：炎症性疾病，外观与结膜炎相似，但没有分泌物或流泪葡萄膜炎

    急性闭角型青光眼

    眼内炎

    眼眶蜂窝织炎

预 防

最有效的预防措施是保持良好的卫生习惯，尤其是避免用受感染的手揉眼睛。 针对腺病毒、流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌的疫苗也有效。

研究发现聚维酮碘眼液可以预防新生儿结膜炎。由于成本低廉，在全球范围内越来越普遍使用。

西式治疗

65% 的结膜炎无需治疗即可在 2-5 天内痊愈。 大多数情况下，不需要开抗生素处方。

病毒性

病毒性结膜炎通常会自行消退，不需要特殊治疗。抗组胺药（例如苯海拉明）或肥大细胞稳定剂（例如色甘酸）可用于帮助缓解症状。 聚维酮碘已建议作为治疗方法，但截至 2008 年，支持它的证据还很缺乏。

细菌性

细菌性结膜炎通常无需治疗即可消退。仅当 3 天后未观察到改善者需要局部使用抗生素。无论是否接受治疗，均未发现严重影响。由于抗生素确实可以加速细菌性结膜炎愈合，因此可以考虑使用抗生素。 对于戴隐形眼镜、免疫功能低下、患有由衣原体或淋病引起的疾病、有一定疼痛或有大量分泌物者，也建议使用抗生素。 淋病或衣原体感染需要口服和外用抗生素。 

抗生素的选择根据引起感染的细菌菌株或疑似菌株而有所不同。 可以使用氟喹诺酮类、磺胺醋酰钠或甲氧苄啶/多粘菌素，通常持续 7-10 天。脑膜炎球菌性结膜炎病例也可以用全身青霉素治疗，只要菌株对青霉素敏感即可。 

作为治疗方法研究，还观察到聚维酮碘眼用溶液对细菌性和衣原体性结膜炎具有一定功效，在局部抗生素无法获得或昂贵的地方可能具有一定作用。

过敏性

过敏性结膜炎，头部向下倾倒凉水到脸上可以收缩毛细血管，轻症使用人工泪液有时可以缓解不适。 严重者可开非类固醇抗炎药和抗组胺药。 持续性过敏性结膜炎也可能需要局部类固醇滴剂。

化学性

化学物质引起的结膜炎可通过用乳酸林格氏液或盐水溶液冲洗治疗。 化学损伤，特别是碱烧伤，是医疗紧急情况，可能导致严重疤痕和眼内损伤。 化学性结膜炎者不应触摸眼睛，以免传播化学物质。

中医辩证治疗

1. 肺火亢盛证

    症状：眼白赤红，耳前伴有肿核，按压有疼痛感，流泪、畏光。

    治法：清泻肺火。

2. 肝胆火旺证

    症状：眼睛病变较为严重，出现视物模糊的情况。

    治法：清肝泻火，疏肝理气。

3. 正虚邪恋证

    症状：眼白赤红情况消退，但黑睛星翳不退，同时伴有怕光流泪、视物不清的症状。

    治法：扶正祛邪。

4. 初感疫疠证

    症状：白睛红赤、点片状溢血，患眼碜涩灼热，羞明流泪，眼眵稀薄，胞睑微红，发热头痛，鼻塞，流清涕，耳前颌下可扪及肿核。

    治法：疏风清热。

5. 热毒炽盛证

    症状：白睛红肿、弥漫溢血，黑睛星翳，口渴心烦，便秘溲赤，舌质红，苔黄，脉数。

    治法：清热泻肺。

中药熏洗：使用中药煎水熏洗眼部，可清热解毒，消肿止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。