葡  萄  膜  炎

赵砚峰 2022/9/5 写于合肥

概 述

葡萄膜炎是葡萄膜的炎症。葡萄膜是位于视网膜内层和由巩膜和角膜组成的外纤维层之间的眼色素层。葡萄膜由眼色素血管结构的中间层组成，包括虹膜、睫状体和脉络膜。 葡萄膜炎解剖学描述为眼受影响的部分，如前部、中间或后部，或者如果所有部分都受累则为全葡萄膜炎。 前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）最常见。葡萄膜炎总体发病率约为 1:4500，常见于 20~60 岁人群。 症状包括眼痛、眼睛发红、飞蚊症和视力模糊。眼科检查可显示睫状血管扩张和前房存在细胞。 葡萄膜炎可能自发发生，有遗传因素，或与自身免疫性疾

病或感染有关。 虽然眼是相对受保护的环境，但免疫机制可能被克服，导致与 T 细胞激活相关的炎症和组织破坏。 

葡萄膜炎是眼科急症，需要紧急控制炎症以防止视力丧失。 治疗通常包括使用局部类固醇滴眼、玻璃体内注射、新型生物制剂以及治疗潜在疾病。 虽然初始治疗通常成功，并发症包括其他眼部疾病，如葡萄膜炎性青光眼、视网膜脱离、视神经损伤、白内障。某些情况下导致永久性视力丧失。美国葡萄膜炎约占失明病例的 10%~20%。 

症状和体征

病程、解剖结构和偏侧性可能差异很大，诊断和治疗需要考虑很重要。 病例可能是急性（突然发病，持续时间 < 3 个月）和单侧，急性和复发性，或慢性。葡萄膜炎的体征和症状包括以下内容：

前葡萄膜炎（虹膜炎）

    眼疼痛

    眼发红

    视野模糊

    畏光

    瞳孔不规则

    前葡萄膜炎的体征包括睫状血管扩张、前房存在细胞和耀斑以及角膜后表面角化沉淀物（“KP”）。 严重炎症，可存在前房积脓。 葡萄膜炎的旧发作可通过晶状体、角化沉淀物上的色素沉积以及瞳孔扩张时花彩瞳孔识别。

    布萨卡结节 (Busacca nodules)，位于前葡萄膜炎肉芽肿形式的虹膜表面的炎性结节，例如福克斯异色性虹膜睫状体炎 (Fuchs heterochromic iridocyclitis) (FHI)。

    粘连，虹膜与角膜粘连（前粘连）或更常见的是晶状体粘连（后粘连）

中葡萄膜炎

    飞蚊症，漂浮在视野中的黑点。

    视野模糊

中葡萄膜炎通常影响 1 侧眼。 不太常见的是存在疼痛和畏光。

后葡萄膜炎

    飞蚊症

    视野模糊

原 因

葡萄膜炎通常是孤立疾病，也可能与许多其他疾病相关。前葡萄膜炎约一半病例没有发现相关病症或综合征。 前葡萄膜炎通常是与 HLA-B27 相关综合征之一。 此种 HLA 等位基因的存在使此种疾病的相对风险增加约 15%。 

常见葡萄膜炎是急性前葡萄膜炎（AAU）。 常见与 HLA-B27 相关，HLA-B27 具有重要特征：HLA-B27 AAU 可以单独与眼部炎症相关，也可以与全身性疾病相关。 HLA-B27 AAU 具有典型临床特征，包括男性多发、单侧交替急性起病、非肉芽肿外观和频繁复发，HLA-B27 阴性 AAU 的男性与女性发病相当、双侧慢性病程和更常见的肉芽肿外观。类风湿性关节炎在亚洲国家并不罕见，与葡萄膜炎有显著关联。

感 染

葡萄膜炎可能是抵抗眼内微生物引起感染的免疫反应。 比非感染性原因不太常见，除炎症控制外，还需要抗细菌/病毒/寄生虫治疗。

按全球顺序排列的感染原因包括：

    结核

    布鲁氏菌病 brucellosis

    疱疹病毒（眼带状疱疹）

    钩端螺旋体病 leptospirosis

    疑似眼组织胞浆菌病综合征

    梅毒

    弓蛔虫病

    弓形虫性脉络膜视网膜炎

    莱姆病 Lyme disease

    寨卡热 Zika fever

药物相关副作用

    利福布汀是利福平的衍生物，已被证明会引起葡萄膜炎。

    一些报告表明使用喹诺酮类药物，尤其是莫西沙星，可能会导致葡萄膜炎。

非感染性或自身免疫性

    交感性眼炎

    白塞病

    克罗恩病

    福克斯 (Fuchs) 异色性虹膜睫状体炎韦格纳肉芽肿

    HLA-B27 相关葡萄膜炎

    脊柱关节炎（尤其见于强直性脊柱炎）幼年特发性关节炎

    结节病

    肾小管间质性肾炎和葡萄膜炎综合征

与全身性疾病相关

    附着点炎

    强直性脊柱炎

    幼年型类风湿性关节炎

    银屑病关节炎

    反应性关节炎

    白塞氏病

    炎症性肠病

    惠普尔病 Whipple's disease

    系统性红斑狼疮

    结节性多动脉炎

    川崎病 Kawasaki's disease

    慢性肉芽肿病

    结节病

    多发性硬化症

    沃格特-小柳-原田病

病理生理学

免疫因素

葡萄膜炎发作可以概括地描述为眼部免疫系统故障，且该疾病是由炎症和组织破坏引起。 葡萄膜炎是由 Th17 T 细胞亚群驱动，该亚群具有对眼中发现的蛋白质具有特异性的 T 细胞受体。无论是由于胸腺中不存在眼抗原（因此不是负选择）还是诱导无反应状态以防止自我靶向，这些通常不会被集中删除。 

自身反应性 T 细胞通常必须受到眼中小胶质细胞和树突状细胞产生的抑制环境控制。这些细胞产生大量 TGF β 和其他抑制性细胞因子（包括 IL-10），通过减少炎症并导致 T 细胞分化为诱导性 T reg 细胞防止眼损伤。 细菌和细胞应激的先天免疫刺激通常受到骨髓抑制，诱导性 Treg 细胞阻止自身反应性 Th1 和 Th17 细胞激活和克隆扩增，这些细胞有可能对眼造成损害。 

无论是由于感染还是其他原因，此种平衡都可能被破坏，自身反应性 T 细胞会增殖并迁移到眼。 进入眼后，这些细胞可能会因小胶质细胞中 IL-10 和 TGF-β 存在而恢复到可诱导的 Treg 状态。 该机制失败会导致中性粒细胞和其他白细胞通过 IL-17 分泌从外周血中招募。 组织破坏是由非特异性巨噬细胞激活和由此产生的细胞因子级联介导。 静止性和活动性葡萄膜炎患者房水中，血清 TNF-α 显著升高， IL-6 和 IL-8 的含量显著升高。这些是炎症标记物，非特异性激活局部巨噬细胞，导致组织损伤。

遗传因素

非感染性葡萄膜炎的病因尚不清楚，但有些强烈的遗传因素容易导致疾病发作，包括 HLA-B27 和 PTPN22 基因型。

感染病原体

最近证据表明，单纯疱疹、水痘带状疱疹和其他病毒重新激活是导致先前描述的特发性前葡萄膜炎的重要原因。细菌感染是葡萄膜炎发生的另一个重要因素。

诊 断

葡萄膜炎是作为散瞳眼科检查的一部分评估。诊断包括散瞳眼底检查以排除后葡萄膜炎，后葡萄膜炎会在视网膜出现白斑，并伴有视网膜炎和血管炎。 

实验室检测通常用于诊断特定基础疾病，包括风湿病检测（例如抗核抗体、类风湿因子）和传染病血清学检测（梅毒、弓形虫病、结核病）。 

可进行主要组织相容性抗原测试研究葡萄膜炎的遗传易感性。 常见抗原包括 HLA-B27、HLA-A29（鸟弹状脉络膜视网膜病变）和 HLA-B51（白塞病）。 

放射学 X 射线可用于显示共存的关节炎，胸部 X 射线可能有助于诊断结节病。

西式治疗

葡萄膜炎通常使用糖皮质激素类固醇治疗，可以作为局部滴眼液（醋酸泼尼松龙）或口服。使用皮质类固醇之前必须排除角膜溃疡。通常是使用荧光染料测试完成。除皮质类固醇外，还可以使用局部睫状肌麻痹剂，例如阿托品或后马托品。 活动性葡萄膜炎的成功治疗会增加眼睛中的 T 调节细胞，可能有助于疾病消退。严重者，也可以后眼球筋膜下注射醋酸曲安奈德以减轻眼肿胀。 

玻璃体内注射类固醇已证明是较新的有效方法，可以更长时间控制炎症，无需每天滴眼药水。 地塞米松和氟轻松是治疗非感染性葡萄膜炎的两种更常用选择。 

现在，针对成人非感染性葡萄膜炎的非生物类固醇节省疗法更加可用。 这些包括缓解疾病抗风湿药物 (DMARD) 甲氨蝶呤、麦考酚酯、环孢素、硫唑嘌呤和他克莫司。通过比较各种研究，对于多数形式的全葡萄膜炎，甲氨蝶呤在炎症控制方面比吗替麦考酚酯更有效。 与吗替麦考酚酯相比，甲氨蝶呤在安全性结果方面也几乎没有差异。 

抗代谢药物，例如甲氨蝶呤，通常用于治疗顽固性或更具侵袭性的葡萄膜炎病例。 使用英夫利西单抗或其他抗 TNF 输注的实验性治疗可能会有所帮助。 

据报道，抗糖尿病药物二甲双胍可以抑制引起葡萄膜炎炎症的过程。 

疱疹性葡萄膜炎可使用抗病毒药物，例如伐昔洛韦或阿昔洛韦治疗致病病毒感染。

中医辩证治疗

1. 肝经风热证

    症状：起病较急，眼珠疼痛，畏光流泪，视力减退，睫状充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，房水混浊，虹膜纹理不清，瞳孔缩小。舌红苔薄黄，脉浮数。

    治法：祛风清热。 

2. 肝胆火炽证

    症状：眼球疼痛较剧，痛连眉棱、颞颥，睫状充血或混合充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，瞳孔甚小，或有前房积脓，或有前房出血。全身多伴有口苦咽干，小便黄赤，大便干结；舌红苔黄，脉弦数。

    治法：清泻肝胆。 

3. 风湿夹热证

    症状：发病或急或缓，眼球坠痛，眉棱、颞颥闷痛，睫状体充血或混合充血，瞳孔缩小或变形不圆，房水混浊；常伴头重胸闷， 肢节酸痛；舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。

    治法：祛风除湿清热。

4. 肝肾阴虚证

    症状：病势较缓，或日久不愈， 目赤痛时轻时重，视物昏矇，瞳孔变形不圆，房水混浊，或晶状体混浊。常兼头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红苔少，脉细数滑。

    治法：滋养肝肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

如果及时诊断和治疗，预后一般良好，如果不及时治疗，可能导致严重并发症，包括白内障、葡萄膜炎性青光眼、带状角膜病、黄斑水肿和永久性视力丧失。 葡萄膜炎的类型及严重程度、持续时间以及对治疗或相关疾病的反应，都是影响预后的因素。

流行病学

葡萄膜炎影响约四千分之一的人，常见于 20~60 岁，男性和女性受影响程度相同。西方国家前葡萄膜炎占葡萄膜炎病例的 50~90%。 亚洲国家，此比例为 28~50%。美国约 10~20% 的失明是葡萄膜炎造成。

非感染性葡萄膜炎，女性比男性更有可能 (57%) 受到影响，可能是因为她们相关自身免疫性疾病的患病率更高。维生素 D 缺乏和吸烟是非感染性葡萄膜炎的危险因素。